肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状(一)

肾上腺外副神经节瘤诊断治疗现状(一)

【关键词】肾上腺外副神经节瘤

1908年Alezai’s和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病，1912年，Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤，而肾上腺外嗜铬性肿瘤称副神经节瘤。传统认为副神经节瘤仅占全部嗜铬细胞瘤的10％～15％，近年来国内报道有上升的趋势，多数报道在20％左右〔1〕。1临床病理

肾上腺外副神经节瘤起源于胚胎期的神经嵴组织，来自Zuckerkandle器的残迹〔2〕，直径多>5cm。包膜可有可无，镜下瘤细胞排列呈小梁状、巢状、或者弥漫分布，巢间血窦丰富，细胞多角形、圆形，偶可呈梭形，大小一致或悬殊，胞质丰富淡染或嗜双色。嗜银染色显示瘤细胞之内有针尖样棕色颗粒，网状纤维染色呈巢状。免疫组化染色瘤细胞Vimentin阳性、CgA、NSE、Syn、NF等神经元性标记物以及5-羟色胺、胃泌素等激素样物阳性，支持细胞S-100染色阳性。

2肿瘤良恶性判断

副神经节瘤多为良性，恶性发生率2.4％～14％。John〔3〕研究，腹膜后的、术后持续高血压、重量>80g的副节瘤恶性多。另外瘤体及其相关血管内有栓子的、位于膀胱和心脏的副神经节瘤恶性的相对多。瘤细胞核的多形性和深染不能作为诊断恶性的标准，过去认为广泛侵犯血管壁是恶性标志〔2〕，但目前研究发现，广泛浸润管壁者手术后再无复发，而体积小看似“良性”者却发生转移。远处转移才是确诊恶性的可靠依据。恶性副神经节瘤随着时间延长可以有复发、转移。多发性肿瘤本属良性易被误认为恶性转移。

良恶性的鉴别缺乏可靠生化指标，DNA的倍体分析预测嗜铬细胞瘤的临床病程，不能作为一种特别的恶性指标〔4〕。在恶性嗜铬细胞瘤中端粒酶的活性明显增高，可资鉴别〔5〕。

3临床表现

3.1高血压为本病最主要的症状，发生率80％～100％，高血压形式多样，阵发性高血压为本病的特征，头痛、心悸、多汗称为所有嗜铬肿瘤的三联征，对诊断有重要意义。患者平时血压不高，可由情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、大小便、灌肠、造影、麻醉诱导剂等诱发，发作时血压骤升，收缩压往往达200～300mmHg，舒张压升高明显，可达130～180mmHg，剧烈头痛、面色苍白、大汗、心动过速、胸闷、心绞痛、心律失常，焦躁等。高血压的表现形式还有，持续性高血压、持续性高血压阵发性加剧、高血压低血压交替、高血压危象、恶性高血压等。持续性高血压可由阵发性高血压演变而来，也有发病初即表现为持续性高血压，血压波动可能轻，不易被察觉，与原发性高血压鉴别困难。血压升高的同时有迷走神经样张力增高表现：如皮肤潮红、流涎、瞳孔缩小等。

3.2高血压与低血压交替、低血压甚至休克机制：（1）瘤“卒中”致儿茶酚胺（CA）骤降；（2）肿瘤交替分泌CA缩血管物质和舒血管物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素等），导致高血压、低血压交替；（3）心脏和血管床的因素：大量的CA导致心律失常或心衰，心排血量锐减，及血管强烈收缩后，组织缺氧、微血管通透性增加，血容量减少，血管α受体耗竭，也致血压下降，严重者发生休克。

3.3心脏表现与CA直接心肌损害和高血压心脏负荷增高有关，出现儿茶酚胺性心肌病，表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。心电图：ST─T非特异性改变，Q波，表现形式变化较大。

3.4代谢异常基础代谢增高，多数患者消瘦。血糖升高，与肝糖原分解加速、胰岛素分泌受抑制有关。脂肪分解加速，游离脂肪酸增高，少数患者有低钾血症、高钙血症。

3.5于解剖位置相关的表现纵隔、心脏副神经节瘤，胸部症状较明显，有不同程度胸闷、胸痛，心率较快，不易控制，与心脏搏动刺激肿瘤持续分泌CA有关，心脏副神经节瘤报道增多。发生于动脉旁的副神经节瘤可引起相应组织器官的缺血性改变，如肾蒂附近，压迫肾动

脉，出现肾性高血压。发生静脉旁，出现静脉回流受阻、血管内血栓或栓塞。发生于膀胱，病人可有血尿，排尿后心慌、头痛、头晕、冷汗及血压升高。发生脊椎，可有相对应部位的疼痛。

3.6肠的表现CA使肠蠕动及张力减弱，引起便秘，甚至肠扩张。作用于胃肠壁内血管，发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，造成肠坏死、穿孔及出血。

4诊断

对不稳定性、难治性高血压，高血压合并体位性低血压，同时伴躯干多汗、四肢凉、高代谢综合征，双肾上腺超声、肾上腺CT未见异常者，应排除副神经节瘤。

4.1定性诊断血和尿CA诊断副神经节瘤的阳性率为100％和90％〔6〕。血中CA含量甚微，精确定量难度较大，不作为常规检查。

4.1.1尿CA及其代谢产物（1）24h尿CA（24hUCA）、发作时4hUCA阵发性高血压者，平常尿儿茶酚胺可不升高，故测定发作时4hUCA与次日同时段尿CA对照，可见明显升高。（2）尿儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、去甲氧基肾上腺素（NMN）皆可升高，可为正常高限的2倍以上。药物α、β类受体激动剂或抑制剂、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸、安妥明、氯丙嗪、造影剂、大环内酯类抗生素等，影响尿CA及代谢产物的测定，茶、咖啡、酒、香蕉等也有影响。

4.1.2血CgA升高CgA是一种酸性可溶性蛋白，伴随NE一起在交感神经末梢颗粒中合成、储存、释放。北京协和医院研究，血浆CgA水平高低与肿瘤大小、瘤体中NE和CgA的含量以及尿VMA排量相关，与血压、血浆或尿CA水平无相关〔7〕。

4.1.3药物抑制试验适用持续高血压或阵发性高血压升高时，即BP≥170／110mmHg，无低血压或休克。（1）可乐宁抑制试验：敏感性87%～97％，特异性67%～93％。适合于CA>服药前0h，服药后1h、2h、3h测血CA。正常人或原发高血压病人CA可下降到正常或至少下降50％，而嗜铬细胞瘤则不被抑制。（2）酚妥拉明抑制试验，阳性80％，有假阳性假阴性。试验时停用其他降压药。选择大血管建立静脉通道，试验前30min开始监测血压。酚妥拉明5mg快速静脉注射。3min内0.5min测血压1次。3～10min，1min测血压1次。2min内血压下降35／25mmHg以上，持续3～5min，考虑阳性。若出现低血压休克，快速补充血容量，必要时应用血管活性药物。

4.2定位诊断肾上腺外副神经节瘤定位困难，多发于重要脏器和大血管旁，手术风险大。4.2.1B超价廉、无创伤，重复性好，作为副神经节瘤首选方法，文献报道B超对肾上腺外嗜铬细胞瘤的检出率为93.8％〔8〕。