心内科常见病鉴别诊断

心内科常见病鉴别诊断

一、主动脉夹层鉴别诊断:

１、急性心肌梗死: 急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆,都表现为剧烈胸背痛伴大汗。二者仅靠临床症状与体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈,且一般状况极差,而客观检查又无明确心肌梗死证据,则应及时考虑到主动脉夹层可能、心电图常可发现SＴ—T得动态变化,心肌标志物升高。

2、急性肺动脉栓塞: 主要表现为胸闷、憋喘,也可以剧烈胸痛为首发症状,患者多有紫绀、憋喘,查体Ｐ2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“ＳIQＩIITＩＩI",取血检查可见Ｄ-Dimｅr升高,超声心动图可见肺动脉压升高,肺动脉CT可明确诊断。

3、急性胰腺炎: 急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛,常有大量饮酒或暴饮暴食史,查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高,腹部B超常可发现胰腺肿大。

4、主动脉瘤: 单纯得主动脉瘤如不伴夹层破裂,很少会出现胸痛、影像学同样可发现增宽得主动脉影。但真性主动脉瘤表现为单个显影与扩张得管腔被一层薄得主动脉壁所环绕,加上沿主动脉壁得周围性钙化、而主动脉夹层则表现为两个显影得腔被一层薄得内膜片隔开或两腔得显影时间与速度不同、

二、肥厚型心肌病鉴别诊断:

１、高血压心脏病: 多数有高血压病史,年龄偏大ＵCG示室壁肥厚多为向心性对称性,也可呈轻度非对称性,但室间隔与左室后壁厚度之比<1。3;增厚得心肌内部回声较均匀,没有左室流出道狭窄,左室流出道血流速度不增快。

2、冠心病: 常无特征性杂音,服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解; 心电图,异常Q波多增宽＞Ｏ、04s,UCG示室间隔不增厚;冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。

3、风湿性心脏病: 杂音多为全收缩期;血管收缩药或下蹲等使杂音加强,UCG不显示室间隔增厚,而可清楚显示瓣膜得直接或间接受损得征象。

三、急性心衰鉴别诊断:

１、急性肺炎: 以发热、咳嗽、咳痰为主要症状,肺实变得体征明显:触觉语颤与支气管呼吸音,血常规WBＣ明显升高,血培养可有阳性表现,胸部X线可见肺实变表现。

2、支气管哮喘:主要与哮喘发作与哮喘持续状态进行鉴别,患者有明确得病史,发作时呈典型得伴有哮鸣音得呼气性呼吸困难,听诊可闻及明显得哮鸣音,发作时肺功能检查异常(FEV１、ＦEＶ1/FVC%、呼气峰值流量等均减少)。

3、肺栓塞: 可有相关危险因素(血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等),以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞得诊断,CT 肺动脉造影就是最常用得确诊手段,放射性核素肺通气/血流灌注扫描有重要得诊断价值。

4、急性呼吸窘迫综合征: 多有原发病因存在,以呼吸窘迫为主要表现,即呼吸深快、费力,患者常感到胸廓紧束、严重憋气,常规吸氧不能缓解;早期可闻及少量细湿啰音,后期多可闻及水泡音胸部X线可见弥漫性浸润,血气分析示PaO２/F ｉO2降低,肺动脉楔压≤18mmHg。

四、急性冠脉综合症鉴别诊断:

１、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死: 急性心肌梗死得疼痛部位与不稳定性心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过３0分钟,可长达数小时,可伴有发热、心律失常、心力衰竭或(与)休克等,不稳定性心绞痛则相对少见。主要区别在于心肌标志物(主要就是肌钙蛋白)就是否达到心肌梗死得诊断标准(超过正常值得2倍)。此外,心电图得典型与动态改变有助于鉴别、

2、主动脉夹层: 胸痛发生突然剧烈,一开始即达高峰,且疼痛范围较广泛,常波及背部、腰部、上腹部,与夹层累及主动脉得部位相一致;并有相应部位脏器受压迫与受累缺血得表现。虽有大汗、肢体厥冷、休克表现,但血压升高,且四肢血压、脉搏强度可明显不一致、心电图无心肌梗死改变;胸片、超声与核磁共振检查可发现主动脉夹层征象。

3、肺栓塞:呼吸困难与缺氧明显,患者常取卧位而端坐呼吸症状少。常有急性肺源性心脏病表现,颈静脉怒张、肝肿大、水肿、P2亢进分裂、右室扩大、肺动脉瓣区与三尖瓣区收缩期杂音。心电图出现右室肥大、肺型P波、Ⅰ导联S波、Ⅲ导联Ｑ波、Ｔ波改变,Q波较窄,或胸前导联呈顺时针方向转位改变。肺核素灌注显像或螺旋CT可确诊肺栓塞、

4、急性心包炎:心前区疼痛多为针刺样痛,深呼吸、咳嗽、变动体位时加重,持续时间长达数天,多无放射痛、胸痛前或同时出现发热、全身不适、心包摩擦音或心浊音界扩大、心电图典型改变为:除ａＶR外,广泛导联ST段呈弓背向下得ＳT 段抬高,T波倒置,QＲS低电压,无病理性Q波、

5、急腹症: 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。心电图、血清心肌酶谱与肌钙蛋白测定可资鉴别。

６、气胸: 突发性胸痛呈撕裂样或刀割样锐痛,呼吸、咳嗽与改变体位时加重。干咳、持续性呼吸困难明显,可伴咯血。患侧肺呼吸音消失或明显减低,叩诊呈鼓音。心电图无心肌梗死改变,胸部Ｘ线检查可确诊。

五、病毒性心肌炎鉴别诊断:

１、风湿性心肌炎: 多在青少年期发病;前驱期表现为链球菌感染引起得咽喉炎或扁桃体炎,可伴有游走性关节痛;病变可累及心内膜与心瓣膜,出现二尖瓣或主动脉瓣收缩期／舒张期杂音,超声心动图常发现主动脉瓣与二尖瓣器质性病变;上呼吸道分泌物可检出链球菌;血沉与抗Ｏ增加更明显,而病毒性心肌炎表现为心肌酶学增高明显,血清病毒特异性抗体ＩgM阳性或在心内膜心肌活检标本中找到病毒抗原或病毒基因。

2、冠心病: 冠心病多见于45岁以上得男性与绝经后女性,病毒性心肌炎则以青壮年多见;冠心病多存在各种危险因素,如高血压、血脂异常、肥胖、家族史等,病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驱症状、冠心病心绞痛发作较为明显,含服硝酸甘油可缓解,心电图多有定位性ST段改变或异常Q波,病毒性心肌炎则表现为多个导联ＳT—T改变,异常Q波宽度多〈0.０4s,必要时可行冠脉造影加以明确。

3、甲状腺功能亢进症: 患者常出现明显得甲状腺肿大、高代谢症状,可伴有眼征。患者可出现与体温不一致得窦性心动过速、房颤、期前收缩等。实验室检查可见T３、T4水平增高,TSH降低。