厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。
通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。
填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。
异地就医备案申请表情况说明
1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。
参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。
住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。
已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。
1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。
把原因告知经办机构。
2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。
经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。
不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。
2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。
情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。
一般城镇都会有县级的医院。
2、在医院社保窗口盖章。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。
异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。
其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表1.doc
厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
注：
1、参保人员须按表中内容详实填写。
《申报表》报市、区社保经办机构备案后的次日起生效。
2、异地工作、居住人员情况发生变动时，应及时到市、区社保经办机构办理变更。
3、申报人在异地须按本表填写定点机构就医、购药，其符合规定的由医保支付的医药费用，将
病历、诊断证明（出院小结）、收费票据、费用清单、医保IC卡，于9月30日前到市、区社
保经办机构结算，逾期不予受理。
4、本表格一式二份，参保人员和社保经办机构各执一份，报销医疗费用时请携带本《申报表》。
同一市城镇职工基本医疗保险需要异地就医申请单
同一市城镇职工基本医疗保险需要异地就医申请单各参保单位、各定点医院：按照市人社局《关于调整二连浩特市城镇基本医疗保险相关待遇的通知》（二人社发〔2022〕68号）要求，为切实做好异地就医人员的经办管理工作，现就有关事项通知如下：一、异地就医人员管理范围参加本市城镇职工基本医疗保险的下列人员，属于异地就医人员管理范围。
（一）异地长期居住人员：是指在异地长期居住1年以上的退休人员。
（二）常驻异地工作人员：是指因工作需要用人单位派驻异地工作1年以上的在职人员。
（三）转诊转院人员：是指本市定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限，患者确需转往异地定点医疗机构诊治的人员。
（四）异地突发急病人员：是指参保人员在短期出差、学习培训、休假探亲期间在异地突发急病诊治的人员。
二、异地就医人员手续办理流程（一）异地长期居住人员和常驻异地工作人员。
持本人身份证或社会保障卡到市医保局申请领取《二连浩特市城镇职工基本医疗保险异地就医登记备案表》（以下简称《异地就医备案表》）。
1、办理时间：每年9月1日—12月31日（如遇特殊情况随时办理备案手续）；2、备案程序：参保人员提供本人身份证或社会保障卡复印件、《异地就医备案表》（一式二份）、异地居住证明，到市医保局办理，一个年度只能选择三家医保定点医疗机构住院，备案通过后从次年1月1日起享受异地医疗待遇，同时取消本地医疗待遇；3、变更程序：异地长期居住人员和常驻异地工作人员，可持《异地就医备案表》到市医保局办理异就医变更手续，次年1月1日起生效；4、终止程序：异地长期居住人员和常驻异地工作人员，可随时持《异地就医备案表》到市医保局办理异地就医终止手续，异地就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消异地医疗待遇；5、转诊转院备案程序：因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则，报销住院医疗费用时，需提供所住医院出具的转院转诊证明书；6.门诊慢性病备案程序：经批准享受门诊特殊慢性病待遇的人员，可在居住地或工作地选择一家定点医疗机构或一家定点零售药店进行就医购药；7.个人账户冲减：异地就医备案通过后，社会保障卡中的余额可以冲减异就医期间门诊费用，个人账户不足部分由个人垫付。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
厦门城乡居民基本医疗保险居村委会参保缴费指南
厦门市城乡居民基本医疗保险[居(村)委会]参保缴费指南（2020医保年度）●参保对象本市行政区域内，符合下列条件之一的人员：1．未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民（含城镇居民、农村居民、未成年人）；2．在本市居住、未参加城镇职工基本医疗保险的港、澳、台人员。
3．在本市随父或母居住，其父或母在本市用人单位就业并签订劳动合同、缴纳社会保险费、并办理《居住证》的非本市户籍未成年人。
☆已在异地享受医保退休待遇或者参加异地城乡居民基本医疗保险的，不能在厦门重复参保享受待遇。
●缴费标准以厦门市政府公布为准。
●参保和缴费时间年度集中参保登记时间：2020年3月26日至5月31日。
日常参保登记时间：每月4日至月底。
年度集中缴费时间：2020年6月4日至25日。
日常缴费时间：参保次月4日至25日。
●参保办理地点户籍（暂住地）所在地的居（村）委会（办公地址请具体向居（村）委会询问）。
●参保资料1．《城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表》（一式两份）；2．本人身份证、户口簿、护照、《港澳居民居住证》、《台湾居民来往大陆通行证》或《台湾居民居住证》原件及复印件1份；3．享受免缴优惠的残疾人员、低保对象还应携带《残疾证》和《厦门市最低生活保障金领取证》原件及复印件1份；4．办卡需提交一张背景为白色、着深色有领衣服的一寸近期免冠彩照（本市户籍已领取二代身份证的，原则上无需提供）；5．非本市户籍未成年人（非在校参保学生）需提供父母一方的《居住证》原件及复印件1份。
●参保缴费流程1．参保申请需参保的城乡居民在每年3月至5月集中参保期内通过居（村）委会办理参保申请。
居（村）委接到城乡居民申请后，进行参保信息采集，统一向税务机关办理参保登记手续。
错过集中参保期的，可在每月的4日至月底通过居（村）委会向税务机关申请补办参保登记手续。
在非集中参保时间段内参保的（新生儿除外），从实际缴款到账的当月起享受城乡居民医疗保险待遇。
新生儿出生后三个月内参保并完成缴费的，从出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇；出生三个月后办理登记申报的，从缴纳医疗保险费的当月起享受城乡居民医疗保险待遇。
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表随着社会的发展和人们生活水平的提高，越来越多的人选择在异地工作和生活。
在这个过程中，医保异地居住人员的医保问题成为了大家关注的焦点。
为了更好地保障异地工作、居住人员的医保权益，我国推出了市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表。
本文将详细介绍申报表的填写方法和相关注意事项，帮助大家顺利办理医保异地居住手续。
一、异地工作、居住人员医保的重要性异地工作、居住人员医保是指在异地就业、居住的人员，在原籍以外的地区参加基本医疗保险，以便在异地享受医保待遇。
这对于解决异地工作、居住人员看病贵、看病难的问题具有重要意义，有助于减轻个人和家庭的经济负担。
二、申报表的基本信息及填写要求市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表主要包括以下几个部分：1.姓名、性别、出生日期、身份证号等基本信息；2.联系电话、单位名称、单位地址、岗位等信息；3.异地居住地址、异地居住起始时间、预计居住期限；4.申报人签名、单位盖章等。
填写申报表时，请注意以下几点：1.要求真实、准确、完整地填写各项信息；2.如有变动，应及时更新申报表；3.申报表需妥善保管，以备日后查询或办理相关手续。
三、申报表的具体填写步骤和注意事项1.准备好相关材料，包括个人身份证、户口本、劳动合同、异地居住证明等；2.根据实际情况，认真填写申报表各项内容；3.申报表填写完成后，提交给所在单位，由单位审核盖章；4.将申报表及相关材料提交至当地医保经办机构，办理异地居住医保手续。
四、医保异地居住的权益和保障办理医保异地居住手续后，异地居住人员可在居住地享受基本医疗保险待遇，包括住院、门诊特定项目、慢性病等。
同时，医保异地居住人员还可享受异地就医直接结算等便利政策。
五、总结：异地工作、居住人员医保申报的实用建议为确保异地工作、居住人员的医保权益，建议大家按照规定及时办理医保异地居住手续。
在办理过程中，认真填写申报表，准备好相关材料，并关注政策变动，以确保顺利享受医保待遇。
异地居住人员医疗保险申请表_3
异地居住人员医疗保险申请表
填表日期: 基层社保局经办人: 管局社保局经办人:
申报人签字: 基层社保局审核人: 管局社保局审批人:
备注: 1.此表作为异地居住一年以上退休人员享受医疗保险待遇的依据, 请认真填好每一栏。
2、本年度6月30日前审批的, 从本年度7月1日开始享受待遇；本年度7月1日后审批的, 从下一年度1月1日开始享受异地居住待遇。
3.定点医院一栏, 请选两家县、市以上不同级别的公立医院, 作为本人医疗保险定点医院, 如到其他医院就诊, 无最高级别定点医院转院手续则下浮报销比例30%。
4.报表的同时需附异地居住地派出所或街道的居住证明。
5、本表所有栏目必须全部如实填写, 不得空项。
6.本表一式两份。
城镇基本医疗保险参保人员情况
城镇基本医疗保险参保人员情况表号：人社统HI1号制定机关：人力资源和社会保障部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]118号有效期至：2014年11月填报单位名称：年月单位：人工医疗保险人数人。
3.外国人参保人数人。
4.台湾居民在大陆就业参保人数人；香港居民在大陆就业参保人数人；澳门居民在大陆就业参保人数人。
5.从新型农村合作医疗转入城乡统筹人数人,向卫生部门报送的参保人数人。
单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日农民工参加其他形式医疗保险情况表号：人社统HI2号制定机关：人力资源和社会保障部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]118号有效期至：2014年11月填报单位名称：年月单位：人，万元参加城镇职工基本医疗保险人员及特殊人员情况表号：人社统HI3号制定机关：人力资源和社会保障部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]118号有效期至：2014年11月人,集体企业人,私营企业人。
单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日城镇职工基本医疗保险费征缴情况表号：人社统HI4号制定机关：人力资源和社会保障部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]118号有效期至：2014年11月补充资料∶ 1.实施统帐结合的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万元。
2.实施单建统筹基金的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万元。
单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日城镇职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况表号：人社统HI5号制定机关：人力资源和社会保障部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]118号有效期至：2014年11月个，其中：非公立定点零售药店个。
职工用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出万元。
3.统筹地区个，其中地级个，县级个。
4.享受生育保险待遇人次，其中生育人数人，计划生育人次；生育医疗费用支出万元，其中统筹支付万元。
基本医疗保险异地就医的管理
基本医疗保险异地就医的管理探讨【摘要】为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。
【关键词】医疗保险，异地就医，管理随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员异地生活、就医人数日渐增长，异地就医管理服务问题也受到社会各界的重视，如何方便参保群众，又能实现有效监管就成为社会关注的焦点，同时也将成为全民医保面临的突出问题。
异地就医是一种跨地区的就医行为，异地就医给参保人员报销医疗费用带来诸多不便，给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难，如何加强异地就医的管理已成为医保经办机构的一个重要课题。
为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。
一、基本情况我市异地就医的概念：1、职工退休后随子女到外地生活或回老家生活。
2、参保企业在外地设立的驻外机构的工作人员。
3、外转诊人员。
4、因公外出、探亲、临时外出发生急诊费用人员。
大部分异地就医人员分布在经济发达的大城市内。
办理程序：1、异地居住人员：填写“异地定点医疗机构就医申请表”，选择居住地二所医疗保险定点医疗机构就诊，申报材料—单位介绍信、退休审批表、居住地户口或身份证（暂住证、居住社区证明），医保局审批后封锁参保地医疗保险待遇，异地就医生效，有效期二年。
2、外转院人员：定点医疗机构提出申请，医疗保险机构审批。
3、急诊人员：三日内到医疗保险机构备案，符合急诊条件的，病情稳定后回当地医疗机构治疗，发生的费用按政策报销。
2009年我市发生医药费的共8921人，其中异地就医1073人，占12%。
异地就医人员的疾病主要是一些老年病和常见病，心脏病、肿瘤和一些疾病的手术治疗占70%以上。
厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知
厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】厦门市医疗保障局•【公布日期】2022.08.08•【字号】厦医保〔2022〕81号•【施行日期】2022.08.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知厦医保〔2022〕81号各参保人员、用人单位、市医疗保障中心：为进一步保障参保人员医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员异地就医和直接结算，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》文件精神，结合本市实际情况，制定了《厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
厦门市医疗保障局2022年8月8日厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）第一条为保障参保人员医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员异地就医和直接结算，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》文件精神，结合我市实际，制定本规程。
第二条本规程适用于本市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区等境外）的定点医药机构门诊、住院就医购药和医药费用结算（含异地生育）。
第三条参保人员在福建省内全省联网直接结算的定点医药机构就医购药，无需办理异地就医备案手续，可凭医保电子凭证或社会保障卡就医购药直接结算。
第四条参保人员省内异地就医实行全省“同城化”，医保费用范围执行全省统一基本医保目录，医保报销待遇执行本市起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
第五条参保人员在全省联网直接结算的定点医药机构发生的医药费用因故未能直接结算的，如结算网络系统、就诊凭证故障等，可待故障排除恢复后在原就医购药的定点医药机构补记账或冲销直接结算；确实未能补记账或冲销直接结算的，回本市医保经办机构按本市有关规定审核报销。
工伤保险异地工作、居住人员就医报备审核表模版
XX市工伤保险异地工作、居住人员就医报备审核表
填表说明：
1、本表适用于用人单位进行职工工伤异地就医报备、一至六级工伤职工异地就医报备。
2、用人单位职工异地就医报备医院应当是二级以上当地工伤保险协议医疗机构；一至六级工伤
职工异地就医报备医院应当是当地二级以上医疗保险协议机构。
3、用人单位或工伤职工应当准确填写本表并报所属的市或区社保经办机构核准。
4、工伤职工在报备医院就医发生的符合XX市工伤保险三项目录的费用，由工伤保险基金支付。
5、“异地工伤或医疗保险经办机构意见”一栏，由异地工伤或医疗保险经办机构，对所申报的
工伤、医疗机构是否属当地工伤、医疗协议机构进行确认或证明。
6、用人单位报备多人异地就医的，可另行提供附件。
7、本表一式一份，作为工伤保险待遇核定依据。
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厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
特别提醒：
1、用人单位或参保人有异地工作、居住的（在同一地区工作或居住六个月以上），必须在30天内向所属的社会保险经办机构申报，申报时须按表中内容详实填写；用人单位申报时还须提供电子报备表（电子表格格式可自行从社会保障卡信息网上下载或向所属社会经办机构索取），《申报表》报市、区社保经办机构备案后的次日起生效。
2、异地工作、居住人员情况发生变动时，应及时到市、区社保经办机构办理变更。
3、省内异地工作、居住人员应选择全省联网定点医疗机构或联网的定点零售药店报备，“异地社会（医疗）保险经办机构意见”一栏不必签章，就医时在所报备的全省联网单位应持本市社会保障卡实时刷卡结算，无故不刷卡者，所产生的费用不予报销。
4、省外异地工作、居住人员在异地须按本表填写定点机构就医、购药，其当社保年度内符合规定的由医保支付的医药费用，可凭收费票据、费用汇总清单、出院小结（诊断证明）、门诊病历、社会保障卡、厦门本地银行储蓄卡，于下一社保年度开始后3个月内（即9月30日前）到市、区社保经办机构结算，参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费用，逾期不予受理。
5、本表格一式一份，由参保人员自行保管，报销医疗费用时请携带本《申报表》。