包皮过长住院病历 - 360文档中心

尖锐湿疣病例汇报

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左图：首先行包皮环切术
右图：肿物使用电刀电切电凝
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治疗经过
• 手术予行包皮环切术（使用一次性包皮切割缝合器）、疣体切除术（使用高频电刀）。
• 术后予阿昔洛韦乳膏外用 • 予β-内酰胺类抗生素
• 术后病理诊断确诊为尖锐湿疣 • 嘱患者出院后性病门诊随诊。
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后语
尖锐湿疣例汇报
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简要病史
• 患者男性，18Y，因“包皮过长合并冠状沟肿物”收住入院。 • 既往史无特殊。 • 个人史：自诉仅有一性伴，无冶游史。余无特殊。 • 查体：包皮过长，龟头可外露，尿道口无异常分泌物；冠状沟、
系带交界处周围以及龟头见散在十余颗赘生物，呈菜花样或粟粒样。 • 性病三项：解脲支原体（+），淋球菌（-），衣原体（-） • 术前感染常规、生化、肝功、凝血正常。
• 我院无尖锐湿疣用药（鬼臼毒素乳膏等），建议患者专科医院复诊。
• 因尖锐湿疣容易复发，故建议患者如再发疣体，立即就诊治疗。 • 尖锐湿疣需及时上报性病报卡 • 性病患者，就诊时建议同时筛查有无其他性病（梅毒、HIV等）
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包皮过长、包茎临床路径

□完成病程记录
□嘱患者下地活动
□观察伤口情况，伤口换药
□观察病情
□上级医师查房
□观察伤口情况，伤口换药
□向患者及家属交代出院后注意事项
□完成出院病程记录
□出院
□定期复查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
◎普食◎糖尿病饮食◎其他
□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□电解质、肝肾功能
（术后第1-4天）
住院第3-9天
（术后第2-8天,出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□问病史，体格检查
□完成病历及上级医师查房
□完成医嘱
□向患者及家属交代围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、输血同意书
□术前预防使用抗菌药物
□手术
□术后向患者及家属交待病情及注意事项
□完成术后病程记录及手术记录
□观察病情
□上级医师查房
长期医嘱：
□二级护理
□应用抗生素
五水头孢唑林钠2.0或阿洛西林钠4.0或氨曲南1.0日一次静滴
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗，
临时医嘱：
□切口换药
出院医嘱：
□今日出院
主要护理工作
□入院介绍
□术前相关检查指导
□术前常规准备及注意事项
□麻醉后注意事项
□术后引流条护理
□术后饮食饮水注意事项
□术后活动指导
□术后饮食饮水注意事项
□指导介绍出院手续
□遵医嘱定期复查
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：

住院病历_包皮过长-1(男28岁)

科别：外科病房：209 床号：14 住院号：120712570住院病例姓名：史XX 性别：男年龄：28岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡XX村入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。

现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。

不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。

发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

既往史：平素身体健康状况良好。

否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。

否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

无食物过敏史，自诉中草药过敏。

无手术史，无外伤、及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。

内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。

医疗机构包皮过长和包茎患者的护理

医疗机构包皮过长和包茎患者的护理病例患儿，男，9岁，汉族，小学生，因“包皮过长9年”入院。

患儿9年前出生后家属发现包皮过长;平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗。

门诊以“包皮过长”收住院治疗。

包皮过长是指阴茎在非勃起状态下，包皮覆盖于整个龟头和尿道口，但包皮仍能上翻外露龟头；阴茎勃起时，需用手上推包皮才能完全露出阴茎头。

包茎是指包皮口狭窄，或包皮与龟头粘连，是包皮不能上翻外露龟头，可分为先天性包茎和后天性包茎。

先天性包茎见于正常的新生儿及婴幼儿，出生后包皮内板与龟头之间即有粘连，数月后粘连被逐渐吸收，包皮内板与龟头可逐渐分离:随着年龄的增长、阴茎的生长和勃起，积聚在包皮内板与龟头之间的包皮垢可使包皮内板与龟头之间的粘连分离，包皮逐渐自行上退，至青春期前龟头自然露出，这是一种生理现象，也称为“生理性包茎”后天性包茎多继发于阴茎包皮炎、包皮及龟头损伤者，其包皮口有瘢痕挛缩，无弹性和扩张能力，包皮不能向上退缩，可伴有尿道外口狭窄，这类包茎不会自愈，往往会引起炎症、排尿困难、甚至影响阴茎的生长发育。

【治疗要点】包皮环切术是治疗包茎和包皮过长的主要手术方法，它是把过长的阴茎包皮切除。

包皮口较紧，龟头、包皮反复发炎的包皮过长患者以及所有的包茎患者，均需行包皮环切术。

1.有袖套式包皮环切术具有损伤小、，恢复快、术后并发症少的特点。

2.环扎法比包皮环切术更是优于传统的手术方法，具有微创、简便、不开刀、无缝合、生活影响小等特点。

3.激光包皮环切术用激光取代手术刀，术中出血少，但伤口仍需缝合，与开放手术相比无太多优势，开展较少。

【护理】以包皮环切术为例。

(一)术前护理1.常规护理按照泌尿外科一般护理常规护理。

2.心理护理讲解疾病病因和手术方式，手术中、术后可能发生的情况，减轻患者焦虑、恐惧和紧张的心理，使患者树立信心，积极配合治疗。

3.术前准备手术前1天，需沐浴，会阴部尤其是包皮要翻开清洗干净，更换干净的内衣裤。

包茎过长术后首次病历书写

包茎过长术后首次病历书写随着现代医疗技术的发展，包茎手术成为一种常见的治疗方式。

对于一些因包茎过长而导致生活质量下降的患者来说，手术能够解决这个问题并提供长期的效果。

在包茎手术后，医生会记录患者的病历，这是一份非常重要的文件，用于记录手术过程、患者的病情和术后恢复情况。

首次病历书写是指在患者进行包茎手术后，医生根据手术过程和术后观察，详细记录患者的医疗信息。

这份病历通常由手术医生或主治医生完成，以确保信息的准确性和完整性。

首先，医生会记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

接下来，医生会详细描述患者的病情，包括包茎过长的程度、影响到患者的生活质量以及患者对手术的目的和期望。

医生还会记录患者的身体状况，包括过敏史、疾病史、手术前是否有服用药物等。

接着，医生会详细描述手术过程，包括手术方法、用药情况、手术时间等。

医生会记录手术中的一些关键步骤，如包皮切除的范围和方式，止血方法等。

这些信息对于术后的观察和复查非常重要。

在手术后的观察阶段，医生会记录患者的术后恢复情况，包括疼痛程度、出血情况、红肿程度等。

医生会定期进行复诊，观察术后伤口的愈合情况，并记录下来。

如果患者出现了任何并发症或不适，医生会在病历中详细描述，并进行相应的处理。

此外，医生还会记录患者的术后咨询和建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。

医生会告知患者术后的注意事项，以及可能出现的并发症和处理方法。

这些信息对患者的术后护理非常重要。

总之，首次病历书写是包茎手术中非常重要的一环，它记录了患者的病情、手术过程和术后恢复情况。

通过详细记录和观察，医生能够更好地评估患者的病情和术后效果，为患者提供更加全面和准确的医疗服务。

五官科病历模版-茎突过长-A

五官科病历模版-茎突过长-A入院记录姓名 XXX 工作单位 XXXXXXXXXX性别 X 职别 XXXXXXXXXX年龄 XX岁入院日期 200X年XX月XX日XX时XX分婚否 X婚病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分籍贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分民族 X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉:咽部疼痛、异物感X月～伴双侧面部不适、咳嗽。

现病史:患者X月前因感冒后出现咽部疼痛、异物感～呈牵拉痛～时而伴咽部紧迫感～曾到当地医院诊治～诊断为“咽炎”～并住院治疗后无好转～进一步诊断“更年期综合征”,又到XX医院诊治～行茎突正位片～示:双茎突过长～建议手术治疗～患者不愿。

近来又因感冒后上述症状加重～且伴双侧面部、双耳屏麻木感～轻度耳鸣～头痛～咳嗽～失眠～故来我院门诊诊治～诊断为“茎突过长”～并收入我科～患者自患病以来～精神及饮食尚可～睡眠佳～大小便正常。

既往史:既往体健～否认“肝炎”、“结核”病史～无手术、外伤史～无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史～预防接种史不详～诸系统回顾无特殊。

个人史:出生于原籍～无放射性物质及毒物接触史～无疫区居留史～无烟酒嗜好。

月经史:13 3-5/26-30 XXXX年X月X日～已婚～育一子～爱人及子体健。

家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。

体格检查体温 ? 脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg发育正常～营养良好～神志清楚～查体合作～对答切题～步入病房～全身皮肤粘膜无黄染～无淤点淤斑～全身浅表淋巴结未扪及肿大～头颅外观大小无畸形、无压痛～双眼睑无肿胀～结膜无充血～巩膜无黄染～角膜透明～双瞳等大～约0.3厘米～光反射灵敏。

耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。

牙列整齐～伸舌居中～口腔粘膜无溃烂～颈软～气管居中～颈静脉充盈可～甲状腺未扪及。

胸廓对称～肋间隙正常～双侧呼吸动度一致～语颤对称～叩诊清音～呼吸音清晰～未闻及干湿罗音。

心前区无膨隆～心浊音界无扩大～心率84次/分～律齐～未闻及病理性杂音。

(word完整版)包茎或包皮过长临床路径文本

包茎或包皮过长临床路径（2016）一、包茎或包皮过长临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为包茎（ICD—10:N47.x01)或包皮过长合并（ICD-10:N47。

x02）合并反复感染包皮环切术（ICD-9—CM-3:64。

001)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社)，《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社）典型的包茎外观：包皮口狭窄或疤痕、包皮不能上翻、尿道口和/或龟头无法显露,伴包皮粘连.典型的包皮过长外观：包皮可上翻显露尿道口和龟头，包皮较长、勃起时不能显露尿道口和龟头，伴或不伴包皮粘连。

（三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）包皮环切术（ICD—9-CM-3：64。

001）。

(四）标准住院日为3-6天。

（五)进入路径标准。

1。

第一诊断必须符合ICD—10：N47.x00包茎或ICD-10：N47.x01包皮过长疾病编码.2。

已排除隐匿性阴茎、璞状阴茎等需要包皮整形手术者,或干燥性龟头炎在皮肤科除外特殊情况后，可进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径.（六）术前准备1—2天。

1。

必需的检查项目：（1）实验室检查:血常规、尿沉渣、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2)心电图、胸片（正位）。

2。

根据病情选择的项目：(1）C反应蛋白;（2）心脏彩超(心电图异常者)。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

(八）手术日为入院第2—3天。

1.麻醉方式：全麻或局麻2.手术方式：包皮环切术。

生殖疾病住院病历模版

既往史：
1.过去健康状况良好，否认慢性疾病史；
2.否认手术病史；
3.否认输血史；
4.家族史：______；个人史：______。
个人史：
患者______岁，______（职业），不良嗜好：______，否认过敏史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，一般情况可。体温______℃，心率______次mHg，查体合作。
重点查体：
辅助检查：
1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化（肝肾功能等）、凝血功能、电解质、肿瘤标志物等；
2.影像学检查：X线、CT、MRI、B超等；
3.病理活检（如有）：______。
诊断依据：
患者因______住院，经详细检查与诊断，符合______诊断标准（参考：______），具体表现为______。
生殖疾病住院病历模版
患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 科室：______ 住院号：______ 病房号：______
现病史：
患者因______（症状或体征）______天前入院治疗，起病缓急______，具体病程为______。曾于______医院______就诊，予______治疗效果不佳，因此转入我院进一步治疗。
诊疗经过：
1. 经入院后全程积极配合治疗，服用______药物，______治疗措施，并对治疗情况进行详细记录；
2. 根据患者病情及耐受情况调整治疗方案，______；
3. 连续监测患者生命体征及病情变化，指导患者合理进食、休息，疾病护理良好，给予悬滴营养支持等。
出院情况及建议：
1.患者病情稳定，______，建议______；
2.给予出院医嘱，告知家属如何进行日常护理及注意事项；

包茎门诊病历书写范文

包茎门诊病历书写范文# 门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：男。

年龄：[X]岁。

主诉：“大夫啊，我感觉我这下面有点不对劲，我那包皮啊，好像把龟头全包住了，翻都翻不下来，尿尿也觉得不得劲呢。

”现病史：患者自述自幼包皮过长，覆盖龟头，以前没太在意。

最近发现包皮口越来越紧，尝试翻开清洗时非常困难，且伴有轻微疼痛。

排尿时尿液流出不畅，尿线变细，有时还会分叉。

平时感觉龟头那里老是有点潮湿，偶尔会有瘙痒感。

无明显尿频、尿急、尿痛症状，也没有血尿啥的。

既往史：平素身体健康，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

无外伤、手术史。

预防接种按计划进行。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：患者阴茎外观可见包皮冗长，完全覆盖龟头，包皮口狭小，呈针孔样。

尝试上翻包皮，包皮不能上翻露出龟头，阴茎头及尿道口无法直视，包皮与龟头之间有少量白色分泌物，伴有轻度异味。

阴囊及双侧睾丸未见明显异常。

初步诊断：包茎。

处理意见：1. 向患者详细解释包茎的情况，告知其可能带来的危害，如影响阴茎发育、容易引起包皮龟头炎、增加阴茎癌的发病风险以及可能对以后性生活造成影响等。

2. 完善术前检查，包括血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、尿常规等，以评估患者身体状况，为手术做准备。

3. 预约包皮环切术，告知患者手术相关注意事项：手术前一天要洗澡，清洗会阴部，保持局部清洁。

手术当天要穿宽松的裤子，避免摩擦。

术后可能会有轻微疼痛和肿胀，这是正常现象，不要过于担心。

按照医嘱定期换药，一般术后2 3天换药一次。

术后避免剧烈运动，防止伤口裂开，尽量休息1 2天。

饮食方面，要避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒。

医生签名：[医生姓名]。

包茎、包皮过长日间手术记录

病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
包茎、包皮过长日间手术记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时术前诊断：
术中诊断：
手术名称：麻醉方式：麻醉医师：
手术者：助手，护士：
手术经过：
1．患者取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。

2．分离粘连：有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，上翻包连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。

（)。

皮，分离粘连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。

（）
3．切除包皮：于距冠状沟（）cm处环形切开包皮内板；将包皮复位，于冠状沟近端距冠状沟约( )cm 处环形切开包皮外板；纵行切开以上两切口之间的包皮组织，分离皮下组织，切除该处包皮组织。

4．止血：将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血。

5．缝合：用（可吸收线丝线）间断缝合包皮残缘。

6．加压包扎：用凡士林纱布和无菌纱布加压包扎切口
7．术中：出血ml，输血ml，输液ml.。

8．术中其他异常情况（无有），处理：
手术者签名：
第页总页。

1手术记录单-包皮环切

手术记录单
姓名：性别：男年龄：科室：泌尿
手术时间： 2015年8月日
术前诊断：包皮过长（包茎）系带过短早泄阴茎冠状沟丘疹
手术名称：包皮环切系带延长阴茎系带内埋线 CO2激光除疹术
手术者：助手：
手术经过：
患者取平卧位，用0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾。

用2%利多卡因注射用5ml沿阴茎根部作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”，将包皮内板外翻固定，在包皮内板距冠状沟约0.5cm处（系带处留约0.8cm），用CO2激光作环切除多余包皮。

彻底止血，将切口边缘剪修整齐。

再次检查无活动性出血点后。

清洗创面，间断缝合包皮环切口，油纱及纱布环形加压包扎伤口，完成手术。

包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连。

系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带，止血，丝线纵形缝合。

阴茎系带内埋线术：取1cm长的2--0羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔的前端。

左手将包皮上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上2cm处做进针点，右手持穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端。

然后一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。

出针后，局部以干棉球按压1---2分钟以防出血。

阴茎冠状沟丘疹：用CO2激光碳化冠状沟丘疹。

手术者签名：记录时间： 2015年 8月日。

包茎病程

姓名：李成龙住院号：70191 2014-8-3 08：30首次病程录一、病例特点：1.患者，男，10岁，系“龟头不能外露5年余”入院。

2.查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹平，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。

余阴性。

二、初步诊断：包茎伴感染三、诊断依据：1．男性，龟头不能外露5年余。

2．PE：包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。

四、鉴别诊断：诊断已明确。

五、治疗计划：1.三级护理，普食。

2.完善相关检查，择期包皮环切术。

3.术后予抗感染、支持、对症治疗。

医师签名：2014-8-3 12：00 术后记录今日上午在连硬外麻醉下行“包皮环切术”。

手术顺利，术中见包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。

予以松解包皮环，环形切除过长包皮，查无出血，逐层缝合切口。

手术顺利，安返病房。

术后诊断为：包茎伴感染。

予以抗炎、支持治疗。

医师签名：姓名：李成龙住院号：70191 2014-8-4 09：00 刘邦俭主治医师查房今日查房，患者术后第1天，诉切口痛较昨日有所减轻，各生命体征平稳。

查：神清、气平，心肺（－），腹软，肠鸣音正常，切口无红肿、无渗出。

刘邦俭主治医师查房，嘱：阴茎托起，以减轻肿痛。

穿宽松内裤，以减少对龟头的刺激引起阴茎勃起，导致切口出血、疼痛。

避免尿液污染敷料，导致切口感染。

继续予以抗炎、支持治疗，继观。

主治医师签名：医师签名：2014-8-5 09：00今日查房，患者术后第二天，诉切口疼痛较前减轻，食欲可，体温正常。

查体：神清心肺（－），腹软，无压痛，阴茎头无水肿切口无渗出。

治疗不变。

继观。

医师签名：2014-8-4 09：10 付如见科主任查房今日查房，患者切口微痛，无其他不适，各生命体征平稳。

包皮过长

首次病程记录患者张泽远，男，13岁，因“发现包皮过长13年”入院。

患者出生时即被发现包皮覆盖阴茎头，用手可将包皮上翻露出阴茎头，无尿频、尿急、尿痛，无排尿中断，无尿道口红肿，无小便失禁，无肉眼血尿，无腰酸、下肢浮肿等不适，一直未行治疗。

今为求手术治疗，求诊我院，门诊拟"包皮过长"收住入院。

患者发病来神志清楚，精神尚可，胃纳、睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显减轻。

查体：一般情况良好，意识清晰，脉搏：100次/分，呼吸：18次/分，血压：108/62mmHg，体温：36.2℃，自主体位，正常面容。

皮肤、粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血。

肺部呼吸运动对称，叩诊音呈清音，呼吸音清晰，无干啰音及湿啰音。

心率：100次/分，心律齐，心音有力，无杂音。

腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，双肾区无隆起，无叩痛，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音：4次/分。

包皮过长，可外翻露出龟头。

双侧睾丸未扪及异常。

辅助检查：暂缺。

诊断依据：1.患者张泽远，男，13岁；2.因“发现包皮过长13年”入院；3.查体：生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常。

腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，双肾区无隆起，无叩痛，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音：4次/分。

包皮过长，可外翻露出龟头。

双侧睾丸未扪及异常；4.辅助检查：暂缺。

鉴别诊断：1.包茎：此症查体可见包皮外口狭小，无法上翻露出龟头，目前查体不支持。

2.隐匿性阴茎：是一种先天发育异常疾病，多见于小儿，阴茎体藏缩于体内，凸出外面的是包皮，用手将阴茎皮肤向内挤压，阴茎体就会显露出来。

本患者查体不支持。

初步诊断：包皮过长.诊疗计划：完善必要检查，如三大常规、心电图等。

下一步行包皮环切术。

龟头包皮炎包皮过长

一般情况:患者※姓名※,※性别※,※年龄※，因“※主诉※”入院。

该病例特点:
1、因※主诉※”于※入院日期※入院；
2、※现病史※；
3、※既往史※；
4、查体:T※体温※℃,P※脉搏※次/分,R※呼吸※次/分,Bp※收缩压※∕※舒张压※mmHg。

神志清楚，双肾区无局部隆起，无叩击痛，各肋脊点、肋腰点无压痛。

双侧输尿管行程无压痛，未扪及包块。

膀胱区：无隆起，无压痛，未触及包块。

阴茎包皮过长，并于尿道外口处增厚，龟头不能自行外露，包皮可外翻，包皮内板下可见污垢，包皮及尿道外口无红肿，无渗血或渗液。

直肠指检：未见明显异常。

5、辅助检查:※辅助检查※。

初步诊断:※入院诊断※
诊断依据:
1、※主诉※
2、※既往史※
3、查体：阴茎包皮过长，并于尿道外口处增厚，龟头不能自行外露，包皮可外翻，包皮内板下可见污垢，包皮及尿道外口无红肿，无渗血或渗液。

直肠指检：未见明显异常。

4、辅助检查：※辅助检查※
鉴别诊断:
1.生殖器疱疹：易发生于龟头及包皮内侧，为簇集性水疱，灼热疼痛，很快形成溃疡，易复发。

2.淋病：出现龟头糜烂、包皮水肿，多有不洁性交史，临床上以急性化脓性尿道炎为主，表现为尿道涩痛，排尿不畅及尿道口有分泌物。

三、诊疗计划:
1、按外科常规II级护理，普通饮食；
2、入院后完善相关检查：三大常规，小生化，凝血五项等。

3、予抗感染及对症支持治疗。

4、行包皮环切术。

※职称※:※经治医师※。

包皮手术病程记录

涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。

病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。

不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。

发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

初步诊断：包皮过长。

诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。

因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。

（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。

（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。

（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。

无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。

精神饮食可，大小便自解。

查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。

给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。

包皮炎症性病变行包皮环切术一例

包皮炎症性病变行包皮环切术一例【一般资料】男性,46岁,农民【主诉】尿痛1月余【现病史】约1月前，患者无明显诱因出现排尿疼痛症状，在包皮上翻和性生活时疼痛明显，当时无发热、尿频、尿急、尿道流脓等症状。

在家自服消炎药后症状无明显好转，为诊治来我院就诊，门诊以“包皮病变”收住院，发病以来饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

【既往史】既往体健。

否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史。

家族无遗传病史。

【查体】T:36.2℃,P:68次/分,R:17次/分,BP:120/80mmhg。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，包皮过长，可上翻，包皮下端可见病理性改变。

脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。

生理反射存在，病历反射未引出。

【辅助检查】入院后常规检查均正常。

【初步诊断】包皮病变，性质待定【鉴别诊断】目前尚未确诊，暂不鉴别【诊治经过】入院后行包皮环切术，术后送病理检查提示：皮肤组织慢性炎，局灶鳞状上皮增生。

【临床诊断】包皮炎【分析总结】此患者查体后当时考虑可能是皮肤癌，手术切除后送病检结果提示炎性病变。

包皮手术病程记录

涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。

病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。

不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。

发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

初步诊断：包皮过长。

诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。

因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。

（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。

（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。

（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。

无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。

精神饮食可，大小便自解。

查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。

给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。

包皮过长伴红肿疼痛约3个月

包皮过长伴红肿疼痛约3个月【一般资料】男性,37岁,农民【主诉】主因包皮过长伴红肿疼痛约3个月。

【现病史】患者于入院前3个月发现包皮处皮肤发红，自觉疼痛，尤其阴茎勃起时，未予特殊处理，忍耐至今，症状无明显好转，今为进一步治疗入住我院。

【既往史】10余前患“腰椎间盘膨出，”否认高血压、冠心病病史。

无肝炎及结核病史。

无外伤及手术病史。

无药物及其他过敏史。

【个人史】否认个人特殊不良嗜好。

否认家族遗传病史。

【查体】T:36.1℃,P:65次/分,R:14次/分,BP:126/73/mmhg。

神志清，精神良好，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及肌紧张，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。

外生殖器成人型，包皮长，包皮口有狭窄环，该处可见皮肤裂口，皮肤发红，能完全显露阴茎头儿，阴囊对称，睾丸、附睾未见明显异常。

【辅助检查】心电图示正常心电图。

【初步诊断】包皮过长伴感染【诊断依据】1.患者男性，37岁。

2.包皮过长伴包皮处红肿疼痛3个月。

3.查体：外生殖器成人型，包皮长，包皮口有狭窄环，该处可见皮肤裂口，皮肤发红，能完全显露阴茎头儿，阴囊对称，睾丸、附睾未见明显异常。

【鉴别诊断】1.淋病性包皮阴茎头炎：淋病也可发生包皮阴茎头炎，但主要表现为急性化脓性尿道炎，患者不洁性生活史，可助鉴别。

2.过敏性包皮阴茎头炎：常由于口服磺胺类药物或者止痛类药物引起固定红斑性药疹，常伴破溃、糜烂，用药史及过敏史可助鉴别。

【诊治经过】依据病史、年龄以及查体，给予明确诊断，给予完善术前检查如：血常规，尿常规，血细胞分析，凝血四项，感染八项，生化全项，心电图及肺CT，给予左氧氟沙星0.4g，1/日，静点治疗炎症，择期手术。

术前准备后给予包皮环切术，术后给予左氧氟沙星液0.4g，1/日，静点，预防感染。