辐射应用环境影响登记表

编号：
辐射应用环境影响登记表
（试行）
辐射应用名称：
单位名称（盖章）：
填报日期：年月日
重庆市环境保护局制
填表说明
一、本表为销售、使用Ⅴ类放射源及生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的辐射工作单位填报的环境影响登记表
二、本表一式三份，填报单位、所在地环境保护部门及市环境保护局各1份。

三、本表封面右上角编号由市环境保护局填写。

四、填报单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

登记表及所附材料均使用A4规格纸打印或复印。

五、辐射应用名称包括应用的种类和内容。

（一）种类分为生产、销售、使用。

（二）内容应填写具体，如含放射源仪表（包括料位计、厚度计、密度计、湿度计、核子皮带秤等）、医用X射线设备（医用介入X射线装置除外，包括医用CT 机、摄影机、透视机、牙片机、乳腺机、兽医用X射线设备、移动床边机、放射治疗模拟定位机，X射线骨密度仪，X射线体外碎石机等）、X射线衍射仪、X射线安检仪，以及其它产生X射线的Ⅲ类射线装置。

（三）辐射应用名称一栏按以下方式填写：使用γ射线料位控制仪，销售和使用Ⅴ类放射源，生产和销售医用X射线设备。

六、填写射线装置主要技术参数时， X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)。

七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。