肺结核转诊单
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肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单
（一联交病人）
病人姓名_________
门诊或住院号：________ 性别_______ 年龄________(周岁)
住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会)
病人户主姓名___________ 联系电话：___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址：__________________ 联系电话：_________________
转诊日期：年月日转诊医生：
转诊医院：
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单
（二联交当地结防机构）
病人姓名_________
门诊或住院号：________ 性别_______ 年龄________(周岁)
住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会)
病人户主姓名___________ 联系电话：___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址：__________________ 联系电话：_________________
转诊日期：年月日转诊医生：
转诊医院：
肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单
（一联交病人）
病人姓名_________
门诊或住院号：________ 性别_______ 年龄________(周岁)
住址：____________县(区)________乡(路)_________村(居委会)
病人户主姓名___________ 联系电话：___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址：__________________ 联系电话：_________________
转诊日期：年月日转诊医生：
转诊医院：