手卫生依从性项目管理
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（一）项目概述： 1、项目名称：手卫生项目 项目定义：医务人员手卫生依从性定义，观察期间实际完成的 手卫生次数占总手卫生指征数的百分比。 2、项目目标：原有基础上提高10% （二）评审条款要素： 1、该项目为评审中“十大安全目标之一” 2、医院领导应提供充足的资源以支持感染预防与控制项目 3、医院为医务人员、病人、家属及其它参与医疗活动的人员 提供感染防控教育 4、医院应确定与感染风险有关的操作规程和流程，与实施降 低感染风险的隐患，确保手套、口罩、眼罩、其它保护性设备 ，洗手液和消毒剂的供应和正确使用 5、参照标准《医务人员手卫生规范》卫生部颁布 执行部门：院感科 负责人：黄百园 项目起止日期：2019年1月-2019年9月
10 不符合要求不得分
60分
2、手指交叉，掌心对手背 揉搓
3、手指交叉，掌心相对揉 搓
4、弯曲手指关节在掌心揉 搓
5、拇指在掌中揉搓
6、指尖在掌心中揉搓
评价 15分
口述
15分
1、双手指甲长度不超过指 尖 2、手部不佩带饰物，动作 轻巧稳重准确 3、揉搓时保证手消毒剂完 全覆盖手部皮肤，直至手部 干燥 4、揉搓双手时间至少15秒 钟
总务处 成员 负责手卫生硬件设施的落实
内科组 成员 负责内科医务人员手卫生依从性落实
外科组 成员 负责外科医务人员手卫生依从性落实
医技租 各科室
成员 负责医技人员手卫生依从性落实 成员 负责本科室医务人员手卫生依从性落实
拟定计划
所需资源
所有资源：
硬件平台：主要指手卫生设施和手卫生流程图， 包括洗手池、洗手液、干手纸盒、干手纸、手消毒液 、垃圾桶等，以便于医务人员洗手和手消毒。
2月 洗手液每床日使用量ml
3月 手消剂、洗手液每床日使用量ml
12
2015年二季度各月份手消剂和洗手液每床日使用量对比图 11.27
10
8
6
5.53
4
2.85
2.68
2
6.44 4.12
2.31
6.45 4.82
0
4月
5月
6月
手消剂每床日使用量ml 洗手液每床日使用量ml 手消剂、洗手液每床日使用量ml
前
后
操作前
后
环境后
x
x
x
x
x
√
√
x
x
√
√
x
x
√
x
x
√
x
√
√
√
x
手卫生方式 洗手 手消
√ √
√ √
√
√ √ √ √
备注
DO(实施）
＊ 1、领导重视：会上强调，带领督导组下科室检查 ＊ 2、完善手卫生设施 ＊ 3、张贴手卫生流程图：洗手池上方、手消毒剂放置处 ＊ 4、张贴手卫生五个时刻示意图
DO(实施）
2
0
ICU
生儿科 骨科 新
外一科 内四科 内五科 内三科 放四科 放二科 外二科 内一科 外四科
产科
外三科 放一科 放三科 内二科
妇科
1 0
手消剂每床日使用量ml
2015年一季度各月份手消剂和洗手液每床日使用量对比图
6.75
5.32 4.5
4.46
2.94 2.37
2.25
2.86 1.6
1月 手消剂每床日使用量ml
拟定计划
哪里适用？
在所有进行医疗工作的场所 内都应该按照上述执行手卫 生规范
拟定计划
项目组成员
姓名
黄百园 叶洋鹰 缪小丽 周清福 郑素玲 王敬萍 陈蒸伟 质控员
部门
院感科
项目 身份
工作职责
负责人
制定工作方案和工作制度，协调和推进 项目的开展
护理部 成员 负责护理人员手卫生依从性落实wk.baidu.com
医务部 成员 负责医疗、医技人员手卫生依从性落实
提高临床科室医务人员手卫生依从性
项目时间：2019年1月-9月
知易行难，如何解决？
因此启动领导重视、全员参与、 多模式促进策略的手卫生项目
项目背景：
国内外文献研究证实医务人员的手是医源性 感染的重要因素
手卫生是预防院内感染和减少耐药菌传播的 最经济、有效途径
但从文献及我院前期调查中了解到医务人员 手卫生依从性较低，35.02%
开展形式多样的手卫生培训考核
普外科 门诊
病理科 放化一科
DO(实施）
＊ 6、宣传教育 ＊ 7、增加监测频率
⑴院感科：日常检查，发现问题当场反馈； 指导临床科室自查，发现问题及时反馈； 每月汇总手卫生数据，并公告； 每季度形成季度报告，并公告。
⑵督导组：不定期检查 ⑶临床科室：科室每周至少一次自查。
性
皮肤粗糙
没有人
低
检查
其他人也 没有洗手
工作太忙没
洗手次 数太多
时间经常洗手
影响工作
没有洗手 的习惯
不洗手对个人 没影响不脏
情况紧急来 不及洗手
损坏皮肤
态度
行为
现状分析---确定要因
认知
工作流程 不正确
不洗手没什么 危害
手不脏 不用洗
设备
没有足够的擦 手纸
对手消毒 剂过敏
戴手套可 以代替洗手
不知何时 洗手
形成固化的成果措施
＊ 1、院感科每季度公布手卫生用品消耗量；
8
2015年第一季度各临床科室手消剂每床日使用量比较图
7
60 55.56 6
50
40
5
30
4
20
18.54
3
10
4.25 4.02 2.92 2.21 1.89 1.7 1.65 1.54 1.42 0.9 0.87 0.65 0.6 0.54 0.27 0.21
7月
8月
9月
手消剂每床日使用量ml 洗手液每床日使用量ml 手消剂、洗手液每床日使用量ml
Check(检查）---检查执行效果
手卫生依从性每季度递增10%以上
Check(检查）---检查执行效果
手卫生正确性每季度递增5%以上
Action(处理）---反馈及进一步改进措施
＊ 1、对数据进一步分析、确认改进效果，加强手卫生薄弱环节和重点 人群的培训与考核；
床区域的人员、病人病属。 ＊ 数据来源：现场观察
设定目标值 手卫生依从性在原有基础上递增10%
手卫生依从性调查---暗访
科室 外一
外二
内一
医生 √ √ √
√ √
√ √ √ √
√
职业 护士
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
保洁
手卫生5个重要时刻
洗手√，未洗手×
洗手正确
接触患者 接触患者 进行清洁无菌 接触体液 接触患者周围 性√或×
洗手5个重要时刻
10
不符合要求不得分，不 交换进行扣5分
10 不符合要求不得分
10
不符合要求不得分，不 交换进行扣5分
10
未做不得分， 不交换进 行扣5分
10
未做不得分 不交换进行 扣5分
6
指甲长扣3分，有饰物 扣3分
消毒剂未完全覆盖扣2 9 分，未干燥扣2分，时
间不够扣5分
15
不叙述不得分，内容不 全扣3-5分
建立工具书及考核标准
手卫生检查考核表
科室：
姓名：
监考人：
得分：
项目
评分标准及细则
分值
扣分标准
扣分原因
操作备前准1、合格的速干手消毒剂
10分
2、取适量的速干手消毒剂 于掌心
3、均匀涂抹至整个手掌、 手背、手指和指缝
3
过期扣2分，取得的量 过多过少均扣2分
3 未挽衣袖扣2分，
4 一个部位未涂到扣1分
揉搓步骤 1、掌心相对揉搓
＊ 5、加强培训： ⑴全员培训：内网指导、质控小组培训科室人员 ⑵重点人员培训：护理骨干人员，2次（2月份） 科主任、护士长，2次（2月、10月） 感控医生、护士，1次（10月份）
＊ 新入职员工进修生实习生等岗前培训（每批次） ＊ 多种形式：PPT授课、手卫生视频、现场示范、洗手口诀、
院感监控软件医院感染学习平台、考核。
ü明确洗手的五个重要时刻 ü开展全员手卫生知识培训 ü制作手卫生知识应知应会手册 ü重点考核科室骨干人员
制定对策
态度/行为
u没有洗手的习惯 u不洗手对个人没有影响 u没有人检查
ü领导重视 ü纳入绩效考核标准 ü开展QC活动 ü检查执行情况
制定对策
设备
u洗手设施不方便使用 u没有足够的擦手纸 u洗手设施损坏没有及时维修
水龙头损坏没有 及时维修
洗手设施不方
便使用
依
从
洗手 不重要
增加成本
整天洗手 皮肤粗糙
其他人也 没有洗手
没有人 检查
工作太忙没 时间经常洗手
性 低
洗手次 数太多 影响工作
没有洗手 的习惯
不洗手对个人 没影响不脏
情况紧急来 不及洗手
损坏皮肤
态度
行为
制定对策
认知
u不知道何时需要洗手 u不洗手没什么危害 u戴手套也能预防疾病
目前大部分科室已根据实际情况申领并配备齐全 了手卫生设施，但少数科室手卫生设施尚未完全到位 和干手纸盒内无手纸每个病房门口均需安装手消毒剂 ，目前仍在统计需要数量。因此，仍需总务处支持各 临床科室配备手卫生设施。
拟定计划
计划进度安排
工作内容 现况调查 制定计划 修订制度 试运行 制定流程培训 正式运行 督导、落实、检查阶段
形成固化的成果措施
＊ 2、院感科每季度公布手卫生用品消耗量；
2015年第三季度各临床科室手消剂、洗手液合计每床日 使用量比较图
140 121.42
120
100
80
60
48.56
40
20
16.6110.97 8.59 7.79 7.66 7.6 7.45 7.02 6.54 4.88 4.54 4.53 4.35 2.97 2.86 1.65
0
12
2015年三季度各月份手消剂和洗手液每床日使用量对比图
10
9.97
8.46
8
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3.62
6.37 3.6
6.08 4.04
2.04
2
新生内外儿四一IC科科科U 儿科 骨科
外四科 外外三二科科 综内合一科科
妇科 放四科 放一科
产科 内放二二科科 放三科
洗手液、手消剂合计每床日使用量ml
0
＊ 2、继续加强培训和督导检查频率，巩固效果； ＊ 3 完善监测方案如结合手消毒剂消耗量分析。 ＊ 4、将手卫生结果纳入绩效考核； ＊ 5、继续完善手卫生设施。 ＊ 6、科室定期（每月）自查，院感科每季度督查
持续改进，进入下一个PDCA,力争达标
重点科室手卫生正确性≥95% 普通病区手卫生正确性90%
为有效贯彻我国《医务人员手卫生规范》和 确保我院能够顺利通过“国三甲”评审
方法--PDCA
汇报二季度院感工作
PLAN(计划）
计划阶段
ü拟定计划 ü现状分析 ü要因分析 ü设定目标 ü制定策略
良好的计划等于 成功的开始！
拟定计划
Ø 拟定项目计划书，明确项目相关事项
项目概述
手卫生项目计划书
ü向后勤提交增加设备申请 ü完善科室擦手纸配备 ü督促后勤部门配合设施维护
确定指标与调查方法
＊ 指标名称：医务人员手卫生依从性 ＊ 指标定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指
征数的百分比 ＊ 分子定义：医务人员实际完成的手卫生次数 ＊ 分母定义：观察期间实际观察到的手卫生机会数 ＊ 排除：进入临床区域中非执行工作的医务人员、未进入临
1 2 34 5 6 7 8 9 月 月 月月月 月 月 月 月
现状分析---手卫生依从性低鱼骨头图
认知
工作流程 不正确
不洗手没什么 危害
戴手套可 以代替洗手
设备
没有足够的擦 手纸
对手消毒 剂过敏
手不脏 不用洗
洗手 不重要
增加成本
不知何时 洗手
水龙头损坏没有 及时维修
洗手设施不方 便使用
依
从
整天洗手
10 不符合要求不得分
60分
2、手指交叉，掌心对手背 揉搓
3、手指交叉，掌心相对揉 搓
4、弯曲手指关节在掌心揉 搓
5、拇指在掌中揉搓
6、指尖在掌心中揉搓
评价 15分
口述
15分
1、双手指甲长度不超过指 尖 2、手部不佩带饰物，动作 轻巧稳重准确 3、揉搓时保证手消毒剂完 全覆盖手部皮肤，直至手部 干燥 4、揉搓双手时间至少15秒 钟
总务处 成员 负责手卫生硬件设施的落实
内科组 成员 负责内科医务人员手卫生依从性落实
外科组 成员 负责外科医务人员手卫生依从性落实
医技租 各科室
成员 负责医技人员手卫生依从性落实 成员 负责本科室医务人员手卫生依从性落实
拟定计划
所需资源
所有资源：
硬件平台：主要指手卫生设施和手卫生流程图， 包括洗手池、洗手液、干手纸盒、干手纸、手消毒液 、垃圾桶等，以便于医务人员洗手和手消毒。
2月 洗手液每床日使用量ml
3月 手消剂、洗手液每床日使用量ml
12
2015年二季度各月份手消剂和洗手液每床日使用量对比图 11.27
10
8
6
5.53
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2.85
2.68
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6.44 4.12
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4月
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手消剂每床日使用量ml 洗手液每床日使用量ml 手消剂、洗手液每床日使用量ml
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手卫生方式 洗手 手消
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备注
DO(实施）
＊ 1、领导重视：会上强调，带领督导组下科室检查 ＊ 2、完善手卫生设施 ＊ 3、张贴手卫生流程图：洗手池上方、手消毒剂放置处 ＊ 4、张贴手卫生五个时刻示意图
DO(实施）
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ICU
生儿科 骨科 新
外一科 内四科 内五科 内三科 放四科 放二科 外二科 内一科 外四科
产科
外三科 放一科 放三科 内二科
妇科
1 0
手消剂每床日使用量ml
2015年一季度各月份手消剂和洗手液每床日使用量对比图
6.75
5.32 4.5
4.46
2.94 2.37
2.25
2.86 1.6
1月 手消剂每床日使用量ml
拟定计划
哪里适用？
在所有进行医疗工作的场所 内都应该按照上述执行手卫 生规范
拟定计划
项目组成员
姓名
黄百园 叶洋鹰 缪小丽 周清福 郑素玲 王敬萍 陈蒸伟 质控员
部门
院感科
项目 身份
工作职责
负责人
制定工作方案和工作制度，协调和推进 项目的开展
护理部 成员 负责护理人员手卫生依从性落实wk.baidu.com
医务部 成员 负责医疗、医技人员手卫生依从性落实
提高临床科室医务人员手卫生依从性
项目时间：2019年1月-9月
知易行难，如何解决？
因此启动领导重视、全员参与、 多模式促进策略的手卫生项目
项目背景：
国内外文献研究证实医务人员的手是医源性 感染的重要因素
手卫生是预防院内感染和减少耐药菌传播的 最经济、有效途径
但从文献及我院前期调查中了解到医务人员 手卫生依从性较低，35.02%
开展形式多样的手卫生培训考核
普外科 门诊
病理科 放化一科
DO(实施）
＊ 6、宣传教育 ＊ 7、增加监测频率
⑴院感科：日常检查，发现问题当场反馈； 指导临床科室自查，发现问题及时反馈； 每月汇总手卫生数据，并公告； 每季度形成季度报告，并公告。
⑵督导组：不定期检查 ⑶临床科室：科室每周至少一次自查。
性
皮肤粗糙
没有人
低
检查
其他人也 没有洗手
工作太忙没
洗手次 数太多
时间经常洗手
影响工作
没有洗手 的习惯
不洗手对个人 没影响不脏
情况紧急来 不及洗手
损坏皮肤
态度
行为
现状分析---确定要因
认知
工作流程 不正确
不洗手没什么 危害
手不脏 不用洗
设备
没有足够的擦 手纸
对手消毒 剂过敏
戴手套可 以代替洗手
不知何时 洗手
形成固化的成果措施
＊ 1、院感科每季度公布手卫生用品消耗量；
8
2015年第一季度各临床科室手消剂每床日使用量比较图
7
60 55.56 6
50
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4.25 4.02 2.92 2.21 1.89 1.7 1.65 1.54 1.42 0.9 0.87 0.65 0.6 0.54 0.27 0.21
7月
8月
9月
手消剂每床日使用量ml 洗手液每床日使用量ml 手消剂、洗手液每床日使用量ml
Check(检查）---检查执行效果
手卫生依从性每季度递增10%以上
Check(检查）---检查执行效果
手卫生正确性每季度递增5%以上
Action(处理）---反馈及进一步改进措施
＊ 1、对数据进一步分析、确认改进效果，加强手卫生薄弱环节和重点 人群的培训与考核；
床区域的人员、病人病属。 ＊ 数据来源：现场观察
设定目标值 手卫生依从性在原有基础上递增10%
手卫生依从性调查---暗访
科室 外一
外二
内一
医生 √ √ √
√ √
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职业 护士
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
保洁
手卫生5个重要时刻
洗手√，未洗手×
洗手正确
接触患者 接触患者 进行清洁无菌 接触体液 接触患者周围 性√或×
洗手5个重要时刻
10
不符合要求不得分，不 交换进行扣5分
10 不符合要求不得分
10
不符合要求不得分，不 交换进行扣5分
10
未做不得分， 不交换进 行扣5分
10
未做不得分 不交换进行 扣5分
6
指甲长扣3分，有饰物 扣3分
消毒剂未完全覆盖扣2 9 分，未干燥扣2分，时
间不够扣5分
15
不叙述不得分，内容不 全扣3-5分
建立工具书及考核标准
手卫生检查考核表
科室：
姓名：
监考人：
得分：
项目
评分标准及细则
分值
扣分标准
扣分原因
操作备前准1、合格的速干手消毒剂
10分
2、取适量的速干手消毒剂 于掌心
3、均匀涂抹至整个手掌、 手背、手指和指缝
3
过期扣2分，取得的量 过多过少均扣2分
3 未挽衣袖扣2分，
4 一个部位未涂到扣1分
揉搓步骤 1、掌心相对揉搓
＊ 5、加强培训： ⑴全员培训：内网指导、质控小组培训科室人员 ⑵重点人员培训：护理骨干人员，2次（2月份） 科主任、护士长，2次（2月、10月） 感控医生、护士，1次（10月份）
＊ 新入职员工进修生实习生等岗前培训（每批次） ＊ 多种形式：PPT授课、手卫生视频、现场示范、洗手口诀、
院感监控软件医院感染学习平台、考核。
ü明确洗手的五个重要时刻 ü开展全员手卫生知识培训 ü制作手卫生知识应知应会手册 ü重点考核科室骨干人员
制定对策
态度/行为
u没有洗手的习惯 u不洗手对个人没有影响 u没有人检查
ü领导重视 ü纳入绩效考核标准 ü开展QC活动 ü检查执行情况
制定对策
设备
u洗手设施不方便使用 u没有足够的擦手纸 u洗手设施损坏没有及时维修
水龙头损坏没有 及时维修
洗手设施不方
便使用
依
从
洗手 不重要
增加成本
整天洗手 皮肤粗糙
其他人也 没有洗手
没有人 检查
工作太忙没 时间经常洗手
性 低
洗手次 数太多 影响工作
没有洗手 的习惯
不洗手对个人 没影响不脏
情况紧急来 不及洗手
损坏皮肤
态度
行为
制定对策
认知
u不知道何时需要洗手 u不洗手没什么危害 u戴手套也能预防疾病
目前大部分科室已根据实际情况申领并配备齐全 了手卫生设施，但少数科室手卫生设施尚未完全到位 和干手纸盒内无手纸每个病房门口均需安装手消毒剂 ，目前仍在统计需要数量。因此，仍需总务处支持各 临床科室配备手卫生设施。
拟定计划
计划进度安排
工作内容 现况调查 制定计划 修订制度 试运行 制定流程培训 正式运行 督导、落实、检查阶段
形成固化的成果措施
＊ 2、院感科每季度公布手卫生用品消耗量；
2015年第三季度各临床科室手消剂、洗手液合计每床日 使用量比较图
140 121.42
120
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80
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48.56
40
20
16.6110.97 8.59 7.79 7.66 7.6 7.45 7.02 6.54 4.88 4.54 4.53 4.35 2.97 2.86 1.65
0
12
2015年三季度各月份手消剂和洗手液每床日使用量对比图
10
9.97
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4.84
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6.37 3.6
6.08 4.04
2.04
2
新生内外儿四一IC科科科U 儿科 骨科
外四科 外外三二科科 综内合一科科
妇科 放四科 放一科
产科 内放二二科科 放三科
洗手液、手消剂合计每床日使用量ml
0
＊ 2、继续加强培训和督导检查频率，巩固效果； ＊ 3 完善监测方案如结合手消毒剂消耗量分析。 ＊ 4、将手卫生结果纳入绩效考核； ＊ 5、继续完善手卫生设施。 ＊ 6、科室定期（每月）自查，院感科每季度督查
持续改进，进入下一个PDCA,力争达标
重点科室手卫生正确性≥95% 普通病区手卫生正确性90%
为有效贯彻我国《医务人员手卫生规范》和 确保我院能够顺利通过“国三甲”评审
方法--PDCA
汇报二季度院感工作
PLAN(计划）
计划阶段
ü拟定计划 ü现状分析 ü要因分析 ü设定目标 ü制定策略
良好的计划等于 成功的开始！
拟定计划
Ø 拟定项目计划书，明确项目相关事项
项目概述
手卫生项目计划书
ü向后勤提交增加设备申请 ü完善科室擦手纸配备 ü督促后勤部门配合设施维护
确定指标与调查方法
＊ 指标名称：医务人员手卫生依从性 ＊ 指标定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指
征数的百分比 ＊ 分子定义：医务人员实际完成的手卫生次数 ＊ 分母定义：观察期间实际观察到的手卫生机会数 ＊ 排除：进入临床区域中非执行工作的医务人员、未进入临
1 2 34 5 6 7 8 9 月 月 月月月 月 月 月 月
现状分析---手卫生依从性低鱼骨头图
认知
工作流程 不正确
不洗手没什么 危害
戴手套可 以代替洗手
设备
没有足够的擦 手纸
对手消毒 剂过敏
手不脏 不用洗
洗手 不重要
增加成本
不知何时 洗手
水龙头损坏没有 及时维修
洗手设施不方 便使用
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从
整天洗手