儿童脓毒性休克诊治进展课件

降低，脉压差增大
降低，脉压差缩小
正常
减少
正常或偏高
偏低
正常或偏高
减少
降低
பைடு நூலகம்
升高
潮红发绀
苍白发绀
温暖湿冷
湿冷
减少
少尿或无尿
缩小
不定
以肾上腺素能β受体兴奋为 以肾上腺素能α受体兴奋
主,动静脉吻合支开放,毛细 为主,小动脉微动脉收缩,
109/L，或杆状核细胞>10%（5岁以下＞15%）。 注：不适用于新生儿
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年龄 体温ºC
SIRS的临床诊断标准
心率次/分 呼吸次/分 白细胞计数109和分类
>5天 >38或<35.5 <1月 >38或<35.5 1~12月 >38.5或<36 1~2岁 >39或<36 2~5岁 >39或<36 5~12岁 >38.7或<36 12~15岁 >38.5或<36 >15岁 >38或<36
• 1.低血压（血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组 正常值2个标准差以下。或
• 2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺 >5μg/kg.min）或任何治疗剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上 腺素、肾上腺素。或
• 3.具备下列组织低灌注表现中3条：
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组织低灌注的表现
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二、脓毒症的诊断
• 脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列 病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全 身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。
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（一）脓毒性休克诊断
• 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即诊断脓 毒性休克，表现为：
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（二）脓毒性休克分期
1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处 在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3 条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则 诊断脓毒性休克代偿期。 2.失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为 失代偿期。不同年龄低血压标准参考表。
内容
一、脓毒症的定义 二、脓毒性休克的诊断 三、脓毒性休克的治疗 四、病例分析
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概况
• 2005年首次公布的“国际儿科脓毒症的专家共识”已得到全世界儿科界广泛 认可。
• 2006年中华医学会儿科分会急诊学组专家制定的”儿科脓毒性休克诊断治疗 推荐方案”对国内儿科医师具有积极指导意义。
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全身炎症反应综合征(SIRS)
• 是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生 失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者 即可诊断（其中至少1条是体温或白细胞）：
（1）体温>38.5ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差 （3）呼吸频率＞各年龄组正常平均值两个标准差或需机械通气 （4）血白细胞>12 x 109/L（5岁以下＞15 x 109/L）或 <4 x
• 2012年“拯救脓毒症战役”的国际指南中加入了血流动力学、组织灌注、器 官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗 更具客观性。
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• 基于国际指南，2014年中华医学会儿科分 会急诊学组结合国内外儿童脓毒症诊治进 展，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案 进行部分修订，经过多次专家讨论会，并 征求了儿科重症医学资深专家的意见和建 议，提出更新的专家共识。
（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。低体温者可以无心动过速。 （2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤
干燥。 （3）毛细血管再充盈时间（CRT）：延长（>3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可
以正常。 （4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。 （5）少尿：液体复苏后仍尿量<0.5ml/（kg·h），持续至少2h （6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸>2mmol/L。
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儿童血压低值标准（收缩压）
• ＜1月 • 1月-1岁 • 1-10岁 • ＞10岁
60 mmHg 70 mmHg 70+2×年龄 mmHg 90 mmHg
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（三）休克分型
1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外， 表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延 长。休克早期血压可正常，晚期血压降低。
2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸 中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压 降低。
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高动力型休克和低动力型休克的比较
血压 循环血量 中心静脉压 心输出量 外周血管阻力 皮肤颜色 皮肤温度 尿量 动静脉氧差 发病机制
高动力型休克(暖休克） 低动力型休克（冷休克）
>190 >190 >160 >140 >130 >120 >100 >90
>60 >35或<4或杆状核>30% >60 >20或<4或杆状核>25% >45 >15或<4或杆状核>20% >40 >15或<4或杆状核>15% >35 >15或<4或杆状核>15% >30 >12或<4或杆状核>10% >25 >12或<4或杆状核>10% >20 >12或<4或杆状核>10%
儿童脓毒性休克诊治进展
浙江大学医学院附属儿童医院 PICU/急诊科 张晨美
2015.09 金华武义
儿童脓毒性休克诊治进展
什么是脓毒症？
• 脓毒症就是败血症，只是名字不同？ • 脓毒症是细菌引起的全身感染性疾病？ • 脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征？ • 脓毒症是全身化脓性的感染？
儿童脓毒性休克诊治进展
儿童脓毒性休克诊治进展
一、定义
• 脓毒症（sepsis）是指感染（可疑或证实）引起的全身炎 症反应综合征（SIRS）。
• 严重脓毒症（severe sepsis）是指脓毒症导致的器官功能 障碍或组织低灌注。
• 脓毒性休克（septic shock）是指脓毒症诱导的组织低灌 注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要是分布异常休克， 在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可 以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。