医院手术分级及管理制度

附件一：

海丰县中医医院手术分级管理制度

第一章总则

第一条为加强医院手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本规范制度。

第二条本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》，结合我院实际而制定。

第三条本规范适用于全院各临床手术科室。

第二章临床手术分级

第四条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

第三章手术医师分级

第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(四)主任医师

第四章手术医师分级及准入

第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

第七条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞

5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及

医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。

2、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

第五章手术审批权限

第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

一、常规手术

1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《重大手术审批表》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

二、急诊手术

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。

三、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

凡属上述情况之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。第六章手术过程管理规范

第九条凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

第十条手术前，负责医师填写好手术知情同意书，患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医教部(医疗科)或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

第十一条凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结或术前讨论,并由上级医师阅批后签字。

第十二条重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申报单报医务股，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

第十三条择期手术需于手术前1天，由主治医师填写手术通知单，科主任或主任(副)医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

第十四条急症手术应由主治医师填写急诊手术通知单，并由上级主刀医师签字后送手术