多发性骨髓瘤
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Alb α1
α2
β
γ
IgG骨髓瘤蛋白电泳图
固定免疫电泳
IgG-λ型
IgG-κ型
IgM-κ型
λ型
κ型
IgA- κ型
IgA-λ型
血清免疫球蛋白定量测定
M蛋白↑,正常免疫球蛋白↓
②血钙、磷测定 骨质破坏,血C a↑、P正常 ,ALP正常 ③血清β2微球蛋白和血清白蛋白 血清β2微球蛋白(浆细胞分泌),与 骨髓瘤细胞总数有显著相关性(正相关) 血清白蛋白量与IL-6的活性呈负相关 评估肿瘤负荷及预后
维持治疗
沙利度胺(1)类±强的松(2B类)
干扰素(2B类) 类固醇(2B类)
2.放射治疗
不宜手术切除的孤立性骨髓瘤
髓外浆细胞瘤的治疗 减轻局部剧烈骨痛
3.骨质破坏的治疗 双磷酸盐药物 抑制破骨细胞:帕米磷酸钠、唑来磷酸钠
放射性核素内照射
放射治疗减轻局部剧烈骨痛
4.自身造血干细胞移植( Auto-HSCT ) 适应症:年龄≤65岁 ,无移植禁忌
六、治疗
无症状或无进展的骨髓瘤:不治疗
冒烟性骨髓瘤: 骨髓中瘤细胞占10%~30%,M-成分:血 清IgG>35g/L<70g/L或 IgA>20g/L但<50g/L,但无 溶骨性损害,贫血、肾衰竭、高钙血症
惰性骨髓瘤:3个以下的溶骨病变,M蛋白达到中等水平 血清IgG<70g/L或IgA<50g/L
继发性单株免疫球蛋白增多症:
偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴 瘤、白血病。
特点:这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。
重链病: 特点:1.免疫电泳发现血中仅有单克隆Ig重链存在 (γ、α、或μ重链),而无单克隆Ig轻
链存在
2.重链病的血和尿中均测不到Ig轻链
原发性淀粉样变性: 病理组织学检查时刚果红染色阳性。
ISS国际分期系统
分期 β2-微球蛋白 白蛋白 中数生存时间
Ⅰ Ⅱ III
<3.5mg/L
> 35g/L
62个月 44个月 29个月
介于Ⅰ期和III期之间 > 5.5mg/L < 35g/L
每期分为A组和B组
A组肾功能正常(血肌酐<176.8μmol/L) B组肾功能不正常(血肌酐≥176.8μmol/L)
多发性骨髓瘤
Multiple myeloma
徐巧元
重庆市第五人民医院肿瘤血液科
一、概述
多发性骨髓瘤特点:
骨骼破坏
骨髓瘤细胞克隆性增值
贫血 髓外浸润
骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白,正常的多株
免疫球蛋白合成受抑
全身紊乱 肾功能衰竭
本周蛋白随尿液排出
发病情况
我国发病率约1/10万(4/10万)
约占血液系统恶性疾病10%,所有恶性肿瘤的1% 左右
S-S S-S
CH1 CH1
V variable region C constant region
CH2
CH2
H heavy chain L light chaiin
免疫球蛋白的结构模式图
M蛋白(单克隆免疫球蛋白): 多发性骨髓瘤常为单株浆细胞的前体细胞恶性增 生,形成庞大的单克隆浆细胞群,血清中出现此株单 克隆浆细胞分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其肽 链亚单位,临床上称之为单克隆免疫球蛋白
反应性浆细胞增多症: 特点:1.浆细胞一般不超过15%且无形态异常 2.免疫表型为CD38+、CD563.不伴有M蛋白 4.IgH基因重排阴性 常见病:慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝
硬化、转移癌等
引起骨痛和骨质破坏的疾病:
特点:ALP↑ 原发病的表现 BM找到成堆的癌细胞
常见病:骨转移癌,老年性骨质疏松症,肾小管 性酸中毒,甲状旁腺功能亢进症
③ 出血倾向
④ 淀粉样变性 ⑤ 雷诺现象
带状疱疹
皮肤苔藓样变
3.肾功能损害
为仅次于感染的致死原因 表现:蛋白尿、管型尿,急慢性肾功能衰竭 急性肾衰竭的发病机制: 脱水、感染、静脉肾盂造影 慢性肾衰竭的发病机制: ① 游离轻链 ② 高钙血症 ③ 尿酸过多
四、实验室和其他检查
1. 血象(正常细胞性贫血)
POEMS综合征
多发性周围神经病(Polyneuropsy) 器官肿大 (Organmegaly) 内分泌病 (Endocrinopathy) M蛋白 (M-protein) 皮肤改变 (Skin change)
2.骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱
① 感染:导致死亡的第一位原因 ② 高粘滞综合征
次要指标
1. 2. 3. 4. BM浆细胞10-30% M-成分存在但低于上述水平 有溶骨性病变 正常免疫球蛋白低于正常值的50%:IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L或IgG<6.0g/L
诊断:
1个主要指标+1个次要指标
次要指标1+2+3 次要指标1+2+4
MM以外的其他浆细胞病
巨球蛋白血症(Waldenstrom)属浆细胞病范畴 特点:1. BM中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生 2. M蛋白为IgM
④C-反应蛋白(CRP)和乳酸脱氢酶(LDH)
CRP与IL-6呈正相关
LDH与肿瘤细胞活动有关 反应疾病的严重程度
⑤尿:90%有蛋白尿; 半数患者尿本周蛋白(+):
成分:游离轻链κλ(分子量小,可 在尿中排出) 特点:45-60℃凝固,沸点溶解,60℃ 以下,又沉淀。 尿蛋白电泳:浓集区带
肾功能:BUN↑、Cr↑
该药为CD20+B淋巴细胞的特异性抗体,CD20+表达
于20%MM细胞上
用于ASCT后微小残留病灶的清除
干扰素
对细胞(包括肿瘤细胞)生长的影响多表现为抑制作用
激活自然杀伤细胞、细胞毒性T细胞、刺激B细胞合成免疫
球蛋白等调节免疫作用
因此被用于肿瘤包括本病的治疗
干扰素
治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为 30%
预处理:大剂量美法仑(140~200mg/m2)
大剂量(20Gy)放射性核素153钐(153Sm)内 照射 纯化、自身CD34+细胞移植,疗效↑ 年轻患者:同种异基因造血干细胞移植 (Allo-HSCT)
Auto-HSCT
诱导缓解治疗
(避免应用烷化剂)
2-4疗程 外周血干细胞 冻存备用
常规化疗
平台期
与化疗联用,可提高疗效
也可用于化疗后的维持治疗,以延长缓解期及生
存期
1. 化学治疗 三个阶段:诱导缓解治疗 强化巩固治疗 维持治疗 原则:适合自身造血干细胞移植( Auto-HSCT )
者,诱导缓解治疗时,避免应用含烷化
剂的方案。
初治病例: MPT:美法仑 泼尼松 沙利度胺
4mg/(m2.d) 40mg/(m2.d) 100mg/d
(monoclonal proteins ,M蛋白)。
M蛋白有三种类型:
免疫球蛋白分子
游离的轻链,即本周蛋白 某种重链的片段
多发性骨髓瘤分型 重链:
γ链 IgG型
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链:κλ
IgD型
IgE型
正常人血清蛋白电泳图
Alb α1
α2
β
γ
IgG骨髓瘤蛋白电泳图
M peak
维持治疗
复发时Auto-HSCT
七、病程和预后
自然病程:数月-数年(一般6-12月)
中数生存期:30-36月,少数10年以上 预后:M蛋白量、临床分期、免疫分型、溶骨程度 贫血程度、肾功能损害程度 死亡原因:衰竭、感染、肾功能衰竭、少数死于出 血、约5-7%转为白血病死亡
谢 谢 大 家!
发病年龄为50-60岁,40岁以下发病很罕见 男女之比约为3:2
二、病因
病毒感染——人类8型疱疹病毒 慢性抗原刺激:慢性感染,自身免疫疾病等 电离辐射:原子弹爆炸幸存者 遗传因素:美国黑人的发病率是白人的2倍, 日本人、中国人发生率最低。 5. 癌基因激活:bcl-2、c-myc、ras 6. 基因突变:免疫球蛋白重链基因易位,免疫球 蛋白 基因重排 7. 细胞因子:IL-6 1. 2. 3. 4.
沙利度胺 Thalidomide (反应停)
抑制血管内皮生长因子(VEGF) ,抑制新生血
管生长,肿瘤细胞调亡。
雷利度胺
硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂)
三氧化二砷
能抑制MM细胞增殖、诱导其凋亡 起到特异性和非特异性免疫增强作用
抗血管生成
利妥昔单抗(Rituximab)
2. 骨髓
3. 血液生化检查 4. X线检查 5.
99m鍀-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)γ骨显像
1.血象(正常细胞性贫血)
2.骨髓
3.血液生化检查
①单株免疫球蛋白血症 蛋白电泳
固定免疫电泳
血清免疫球蛋白定量测定 ②钙、磷 ③血清β2微球蛋白和血清白蛋白 ④C-反应蛋白(CRP)和乳酸脱氢酶(LDH) ⑤尿、肾功能
3.一般无溶骨性病变
4.高钙血症、肾功不全少见 5.需与IgM型MM鉴别
意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGUS) 特点:1.单株免疫球蛋白一般少于10g/L 2.无骨骼病变 3.BM中浆细胞不增多 4.血清β2微球蛋白正常 5.无MM相关症状(贫血、肾功不全、高 钙血症,高粘滞综合征、感染),个别转化为骨 髓瘤或aldenstrom
4. X线检查
源自文库
圆形、边缘清楚、凿孔样溶骨性损害 病理性骨折
骨质疏松
5.
99m鍀-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)γ骨显像
较X线提前3~6个月显示骨病变
五、诊断与鉴别诊断
主要指标
1. BM浆细胞增多(>30%) 2. 活组织检查证实为骨髓瘤 3. M-成分:血清IgG>35g/L、IgA>20g/L或尿中本-周蛋白 >1g/24h
三、临床表现
1. 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏
2. 骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱
3. 肾功能损害
1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏
骨痛 病理性骨折
①骨骼破坏
串珠样结节
贫血
孤立性骨髓瘤
器官肿大 神经损害(POEMS综合征) 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病
②髓外浸润
口服共7天 口服共7天 每天一次,连续半年
VAD:长春新碱 0.4mg/d 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg/d 静脉滴注共4天 地塞米松 40mg/d 口服,1-4,9-12,17-20 难治病例: DT-PACE: 地塞米松 40mg/d 口服,1-4 沙利度胺 100mg/d 口服,连续 顺铂 10mg/(m2.d) 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg/d 静脉滴注共4天 环磷酰胺 400mg/m2 静脉注射共4天 VP16 40mg/(m2.d) 静脉滴注共4天 也可选用硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂),三氧化二砷