3重症感染的敏感指标及临床意义(童波)
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的发生，并且提示重症感染患者的不良预后。 Broder 等证实，当重症患者乳酸大于4 mmol/L，其病死 率上 升至 87%，而对于乳酸在 2. 5 ～3. 9 mmol/L 的 患者，其病 死率也较乳酸低于2. 5 mmol/L 的患者升高一倍。
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的 发生，并且提示重症感染患者的不良预后
脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液 后持 续低血压
全身炎症反应综合征（SIRS）：是由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。
重症感染的临床表现早期诊断的价值
在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的 表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进 入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和 24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准
心血管系统感染主要是感染性心内膜炎
重症感染生理进程 感染 SIRS
脓毒症
严重 脓毒症
多器官 功能障碍
脓毒症休克
1.脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征，证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真 菌、 寄生虫及病毒等。 2.严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症 伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄 压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 3.脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复 苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括 乳 酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障 碍。其诊断标准为：收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 或收缩压减少>40 rmnHg；毛细血管再充盈时间>2 s。
血清CRP的水平与组织创伤严重程度呈正相关, 对炎症反应的敏感度较高，
达 68% ～92% ，但特异度较低，对细菌感染仅为 40% ～67%。
PCT在诊断重症患者感染时敏感度和特异度分别达 77% 和 79%，并且可作 为调整抗感染药物的参考依据，用于指导抗生素管理，但在接受免疫治 疗、移植抗宿主病及大手术后患者中应用受限。 研究证明CRP和PCT联合检测可以提高重症感染早期诊断的准确性 （92.8%）, 显著高于任意一项指标单独检测的准确率。
CRP的临床特点
CRP有激活补体的作用, 并能与细菌、真菌等多糖类物质
结合, 还可以释放炎症递质、促进吞噬作用。
但慢性严重、梗死、创伤、外科手术等原因同样能造成
CRP浓度升高, 且CRP的半衰期比较短, 在体内存留的时间
短暂, 因此CRP作为诊断指标的特异性并不理想。
CRP和PCT联合检测临床意义
PCT的参考值及临床意义
PCT < 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能
PCT > 2 ng/ml 表明脓毒症或极有可能升级为脓毒性休克
PCT参考范围（ ng/mL） <0.5 ≥0.5*-<2.0* ≥2.0*-<10 ≥10
全身性细菌感染 升级到重度脓毒 症和/或脓毒性休 克 临床评估
不可能
重症感染的敏感指标及临床意义
苏北人民医院 童波
蘇北人民医院
内 容
1 2 3 4 5 重症感染的观点 重症感染的临床诊断
血乳酸
降钙素原PCT C-反应蛋白
重症感染
各临床专业对重症感染的概念有不同的认识，甚至对重症感
染的概念也有不同理解。
从危重病急救医学的角度讲, 威胁生命的感染为重症感染； 病死率 30%~70%。
由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且
因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。 重症感染的是患者存在感染合并全身炎症反应综合征( SIRS) ，
并且引起器官功能的损伤。
重症感染临床常见病种
中枢神经系统感染如化脓性脑膜、脑膜炎等 呼肺吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性 肺炎、大叶性炎等 软组织感染或多发性脓肿 (脑、 肺、 肝、 胸腔、 腹腔等)并发器官功能衰竭或微循环障碍 消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎 弥漫性腹膜 炎、 急性胃肠炎合并休克 血液系统和全身性感染如败血症 ( sepsis)、脓毒血 症、感染性休克
依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染
重症感染诊断现状：临床诊断方法
临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 ---血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不 升高，不能客观的反应感染的真实情况 ---胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用贵，辐射量大，不适用于 危重患者 ---微生物学检查 “金标准”，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患者中 多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率 大量研究表明血乳酸测定，PCT 和CRP联合检测对重症感染的早期诊断 具有重要的临床价值。
脓毒症是由感染引发的SIRS
SIRS 诊断标准（含两项以上）
体 温 > 38°C or < 36°C
心 感染
内毒素 呼 SIRS 炎症介质
率 > 90/min
吸 > 20min or PCO2 <32 mmHg
脓毒症
白细胞 > 12,000 or < 4,000/mm3 or > 10% 非成熟粒细胞 脓 毒 症 = SIRS + 感染 重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能 障碍 或组织低灌注
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
PCT测定-有助于重症感染的早期识别
PCT的生物学特点
正常情况下，是降钙素的前体
快速：感染开始后3小时即可测 得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 h 几乎不受肾功能状态影响
健康人血液中浓度非常低， < 0.05ng/ml。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入 血液循环，只在严重的全身系统性感 染时才明显增加 PCT浓度与被感染器官大小、类型、 细菌种类及免疫反应状况相关，一定 程度地反应全身炎症反应的活跃程度
数更好
CRP测定-有助于重症感染的早期识别
C反应蛋白（CRP） 是由人体肝脏合成分泌的一种C-多糖
蛋白, 由5个多肽链亚单位组成, 是急性感染反应的一个
极其灵敏的指标，正常范围为0~10 mg/L 。 正常状态下CRP在人体内的含量很低, 当炎症反应发生时, 巨噬细胞释放出白细胞介素, 刺激肝细胞合成CRP。
参加学习人员签字
补学习人员签字
可能
较有可能
非常有可能
低风险
中度风险 在6-24小时 后测PCT， 然后是每日 监测
高风险 在6-24小时 后监测PCT ，然后是每后
每日监测PCT
PCT-反映脓毒症患者预后
脓毒症
•
• •
脓毒症患者PCT初 始浓度 > 1ng/ml
PCT浓度快速下降 < 1 ng/ml 预后较好
SIRS
•
• •
脓毒症患者PCT初始 浓度100ng/ml
无变化或下降缓慢， 不能降至 1ng/ml以下 预后较差
•
不会升高或短暂 升高 >1ng/ml
PCT监测的临床意义
是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64%-94 % 同时具有最高的特异性58%-91%
是脓毒症的分级诊断标准之一
在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参
血乳酸-有助于重症感染的早期识别
乳酸是机体组织细胞无氧代谢中的产物，在机体出现组
织缺氧及灌注不足时血乳酸代谢明显存在异常，表现为
高乳酸血症。
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
乳酸正常参考值
＜2.0mmol/L
＞4.0 mmol/L ＞9.0 mmol/L 需要救治 死亡率极高
Mikkelsen 等研究发现，血乳酸的升高有助于早期识别重症感染
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的 发生，并且提示重症感染患者的不良预后
脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液 后持 续低血压
全身炎症反应综合征（SIRS）：是由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。
重症感染的临床表现早期诊断的价值
在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的 表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进 入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和 24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准
心血管系统感染主要是感染性心内膜炎
重症感染生理进程 感染 SIRS
脓毒症
严重 脓毒症
多器官 功能障碍
脓毒症休克
1.脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征，证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真 菌、 寄生虫及病毒等。 2.严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症 伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄 压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 3.脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复 苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括 乳 酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障 碍。其诊断标准为：收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 或收缩压减少>40 rmnHg；毛细血管再充盈时间>2 s。
血清CRP的水平与组织创伤严重程度呈正相关, 对炎症反应的敏感度较高，
达 68% ～92% ，但特异度较低，对细菌感染仅为 40% ～67%。
PCT在诊断重症患者感染时敏感度和特异度分别达 77% 和 79%，并且可作 为调整抗感染药物的参考依据，用于指导抗生素管理，但在接受免疫治 疗、移植抗宿主病及大手术后患者中应用受限。 研究证明CRP和PCT联合检测可以提高重症感染早期诊断的准确性 （92.8%）, 显著高于任意一项指标单独检测的准确率。
CRP的临床特点
CRP有激活补体的作用, 并能与细菌、真菌等多糖类物质
结合, 还可以释放炎症递质、促进吞噬作用。
但慢性严重、梗死、创伤、外科手术等原因同样能造成
CRP浓度升高, 且CRP的半衰期比较短, 在体内存留的时间
短暂, 因此CRP作为诊断指标的特异性并不理想。
CRP和PCT联合检测临床意义
PCT的参考值及临床意义
PCT < 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能
PCT > 2 ng/ml 表明脓毒症或极有可能升级为脓毒性休克
PCT参考范围（ ng/mL） <0.5 ≥0.5*-<2.0* ≥2.0*-<10 ≥10
全身性细菌感染 升级到重度脓毒 症和/或脓毒性休 克 临床评估
不可能
重症感染的敏感指标及临床意义
苏北人民医院 童波
蘇北人民医院
内 容
1 2 3 4 5 重症感染的观点 重症感染的临床诊断
血乳酸
降钙素原PCT C-反应蛋白
重症感染
各临床专业对重症感染的概念有不同的认识，甚至对重症感
染的概念也有不同理解。
从危重病急救医学的角度讲, 威胁生命的感染为重症感染； 病死率 30%~70%。
由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且
因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。 重症感染的是患者存在感染合并全身炎症反应综合征( SIRS) ，
并且引起器官功能的损伤。
重症感染临床常见病种
中枢神经系统感染如化脓性脑膜、脑膜炎等 呼肺吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性 肺炎、大叶性炎等 软组织感染或多发性脓肿 (脑、 肺、 肝、 胸腔、 腹腔等)并发器官功能衰竭或微循环障碍 消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎 弥漫性腹膜 炎、 急性胃肠炎合并休克 血液系统和全身性感染如败血症 ( sepsis)、脓毒血 症、感染性休克
依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染
重症感染诊断现状：临床诊断方法
临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 ---血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不 升高，不能客观的反应感染的真实情况 ---胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用贵，辐射量大，不适用于 危重患者 ---微生物学检查 “金标准”，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患者中 多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率 大量研究表明血乳酸测定，PCT 和CRP联合检测对重症感染的早期诊断 具有重要的临床价值。
脓毒症是由感染引发的SIRS
SIRS 诊断标准（含两项以上）
体 温 > 38°C or < 36°C
心 感染
内毒素 呼 SIRS 炎症介质
率 > 90/min
吸 > 20min or PCO2 <32 mmHg
脓毒症
白细胞 > 12,000 or < 4,000/mm3 or > 10% 非成熟粒细胞 脓 毒 症 = SIRS + 感染 重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能 障碍 或组织低灌注
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
PCT测定-有助于重症感染的早期识别
PCT的生物学特点
正常情况下，是降钙素的前体
快速：感染开始后3小时即可测 得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 h 几乎不受肾功能状态影响
健康人血液中浓度非常低， < 0.05ng/ml。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入 血液循环，只在严重的全身系统性感 染时才明显增加 PCT浓度与被感染器官大小、类型、 细菌种类及免疫反应状况相关，一定 程度地反应全身炎症反应的活跃程度
数更好
CRP测定-有助于重症感染的早期识别
C反应蛋白（CRP） 是由人体肝脏合成分泌的一种C-多糖
蛋白, 由5个多肽链亚单位组成, 是急性感染反应的一个
极其灵敏的指标，正常范围为0~10 mg/L 。 正常状态下CRP在人体内的含量很低, 当炎症反应发生时, 巨噬细胞释放出白细胞介素, 刺激肝细胞合成CRP。
参加学习人员签字
补学习人员签字
可能
较有可能
非常有可能
低风险
中度风险 在6-24小时 后测PCT， 然后是每日 监测
高风险 在6-24小时 后监测PCT ，然后是每后
每日监测PCT
PCT-反映脓毒症患者预后
脓毒症
•
• •
脓毒症患者PCT初 始浓度 > 1ng/ml
PCT浓度快速下降 < 1 ng/ml 预后较好
SIRS
•
• •
脓毒症患者PCT初始 浓度100ng/ml
无变化或下降缓慢， 不能降至 1ng/ml以下 预后较差
•
不会升高或短暂 升高 >1ng/ml
PCT监测的临床意义
是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64%-94 % 同时具有最高的特异性58%-91%
是脓毒症的分级诊断标准之一
在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参
血乳酸-有助于重症感染的早期识别
乳酸是机体组织细胞无氧代谢中的产物，在机体出现组
织缺氧及灌注不足时血乳酸代谢明显存在异常，表现为
高乳酸血症。
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
乳酸正常参考值
＜2.0mmol/L
＞4.0 mmol/L ＞9.0 mmol/L 需要救治 死亡率极高
Mikkelsen 等研究发现，血乳酸的升高有助于早期识别重症感染