蛛网膜下腔出血急诊处理规范
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血的实务临床处置
蛛网膜下腔出血案例：患者，男，62岁。
家中如厕时突感头痛、呕吐，伴右侧肢体无力半小时而急诊就诊。
一、接诊及评估1.接诊及时，态度热情。
2.收集资料。
（1）病史。
既往有高血压病史27年。
患者半小时前在家中如厕用力排便时突感剧烈头痛，呈炸裂全头痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。
（2）体格检查。
T：37℃，P：82次/次，R：18次/分,BP：200/116mmHg，嗜睡，能唤醒但不能回答问话，语言不流利，心肺检查未见异常。
颈项强直，克氏征阳性，右侧偏瘫。
（3）心理─社会状态。
家属对该病的病因等有一定了解，对该病可能引起的死亡而感到恐惧，对疾病的预后非常担忧，享有职工医疗保险，家属非常支持治疗。
二、判断1.初步判断该患者所患的疾病及其依据，发病原因是什么？初步判断患者所患的疾病：蛛网膜下腔出血。
依据：（1）27年的高血压史；（2）用力排便时发生；（3）有典型的临床表现：浅昏迷，颅内压增高表现（剧烈头痛伴呕吐），伴右侧偏瘫，脑膜刺激征阳性。
发病原因：患者用力排便时原有的高血压进一步升高，使硬化的脑动脉破裂出血。
2.目前患者主要存在哪些护理问题？（1）头痛。
与蛛网膜下腔出血致颅内压增高有关。
（2）潜在并发症。
脑疝。
（3）生活自理能力下降。
与蛛网膜下腔出血致活动能力下降有关。
三、组织立即通知医生并组织救护。
四、救护1.体位。
绝对卧床休息4~6周，床头稍抬高15°~30°，一切日常生活由护理人员帮助进行，避免搬动和过早离床活动，特别是2~3周内防止活动头部；进食不宜过饱，保持大便通畅。
2.吸氧。
给予中等浓度流量吸氧2~3天，吸氧浓度为40%~60%，也可用面罩给氧，吸氧浓度为6L/min。
3.头部降温。
用冰帽或冰水降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，减慢脑细胞坏死速度，减少脑出血量，降低颅内压。
4.降血压。
由于患者血压200/116mmHg，需要降压治疗，应积极而慎重地给予适当降压药物，应使患者抬高床头约30°~45°，按医嘱可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，血压维持在150~160/90~100mmHg左右为宜。
【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血―、诊断诊断标准绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。
短期内出现意识障碍。
脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。
辅助检查CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。
腰穿。
鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。
二、治疗卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。
保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。
合理调整血压。
镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。
保持安静避免血压升高和发生再出血。
可应用人工冬眠配合头部降温。
(三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。
抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。
以后24g/d，连续2-3周。
也可用立止血静点。
脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。
伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。
外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。
三、工作规范门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。
急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。
病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。
给予降低颅压，止血，补液治疗。
进行血，生化，电解质检测。
并向病人及家属交代病情。
如有意识障碍者可加抗生素。
同时抗脑血管痉挛治疗。
针对检查结果对证治疗。
病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。
病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。
进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。
自发性蛛网膜下腔出血病人的急诊救治程序
自发性蛛网膜下腔出血病人的急诊救治程序蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
它是一种常见出血性脑血管疾病，不仅能对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。
不同国家蛛网膜下腔出血的发病率相差甚远，发病率最高是日本和芬兰，其次是美国和美洲中南部，中国则较低；女性发病率高于男性。
蛛网膜下腔出血患者病死率较高，发病后24、48 h以及7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。
其病因多种多样，其中动脉瘤最多见。
由于自发性血管破裂，导致血液中血管活性物质进入脑脊液以及红细胞裂解释放含铁血红蛋白等引起一系列病理生理学反应，如脑血管痉挛、颅内压增高、梗阻性脑积水等，导致蛛网膜下腔出血的临床表现复杂。
1 院前保持呼吸道通畅，并维持有效循环，尽快将病人直接送到有神经外科，尤其是有介入或手术两种手段治疗脑血管病经验丰富的大医院神经外科，尽量减少再转院机会。
转院问题：如病人初诊送入不具备处理动脉瘤的医院，应尽快转入有条件处理动脉瘤的神经外科。
病人转院有无风险，病人的风险主要为其疾病本身决定，搬动与否均有再出血风险，在无条件处理动脉瘤的医院等待，与其等待死不如冒险生，转院与否让病人自定。
2 病人到门急诊后应尽快行头颅CT平扫检查（而非MRI检查），有条件单位，必要时行CTA检查。
2.1 头颅CT阳性率为90％～95％，表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血、颅内血肿；头颅CT阴性率为5％～10％，收入院，严密观察病情变化，头颅CT阴性者6～12小时后再行CT检查或腰椎穿刺。
2.2 根据头颅CT所见蛛网膜下腔出血部位：(1)初步判定：是否为动脉瘤性蛛网膜下腔出血?(2)动脉瘤的可能部位：鞍上池出血为主—眼动脉、后交通动脉瘤；纵裂、脑室出血，额叶底部血肿—前交通动脉瘤；纵裂出血-大脑前A2段以上动脉瘤；侧裂池、颞极出血—大脑中动脉瘤；四叠体池、四脑室出血—后循环动脉瘤。
蛛网膜下腔出血急诊处理规范
蛛网膜下腔出血急诊处理规范诊断蛛网膜下腔出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房，必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通，告知转送途中风险。
收住院前在急诊室进行以下处理：（一）一般处理1．持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Hunt-Hess 分级。
Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU或其他具备条件的 ICU 予以观察治疗。
2．心脏监测与病变处理（同缺血性卒中）3．体温管理（同缺血性卒中）4．血压管理病因治疗前（动脉瘤处理前）注意监测血压，保持收缩压<160mmHg 和平均动脉压>90mmHg。
当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
5.血糖管理空腹血糖需控制在 10mmol/L 以下（二）避免再出血1.安静卧床：减少对患者的刺激，尤其注意避免用力及情绪激动；2.止痛、镇静：适当使用止痛、镇静药物。
3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
（三）预防脑血管痉挛：（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。
（四）颅高压的处理1、床头抬高20°～30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇静，止痛；保持大便通畅。
2、药物降颅压：可以应用甘露醇（0.5～1.0g/kg）、呋噻米、白蛋白。
若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五）脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。
（六）癫痫的防治：（１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（２）不推荐长期使用抗癫痫药物。
但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
蛛网膜下腔出血的临床特征和紧急手术操作
蛛网膜下腔出血的临床特征和紧急手术操作蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，常常突发且危及生命。
了解其临床特征以及紧急手术操作对于及时救治患者至关重要。
蛛网膜下腔出血的临床特征主要包括以下几个方面。
首先，患者常常突然出现剧烈头痛，疼痛程度常被形容为“雷击样”。
其次，患者可能会出现恶心、呕吐等胃肠道症状。
此外，脑膜刺激征象也是蛛网膜下腔出血的常见表现，包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等。
最后，脑脊液检查可以发现红细胞增多，同时还可以通过CT或MRI等影像学检查明确诊断。
紧急手术操作是治疗蛛网膜下腔出血的关键步骤。
手术的目的是迅速减压，控制出血，并防止再次出血。
首先，麻醉师需要给患者进行全身麻醉，确保手术过程的安全。
接着，神经外科医生会选择合适的手术入路，一般常见的有经皮穿刺和开颅手术两种方式。
经皮穿刺是一种微创手术，通过在患者的颈部或腰部插入导管，将血液引流出来。
而开颅手术则是通过切开患者的头皮和颅骨，直接暴露脑膜下腔，清除出血并修复血管。
在手术过程中，神经外科医生需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率和呼吸等。
同时，他们还需要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。
例如，对于合并有脑积水的患者，医生可能会选择植入脑室引流管，以减轻脑脊液积聚的压力。
此外，术后的恢复期也是至关重要的，医生需要密切观察患者的病情变化，并及时采取相应的措施。
蛛网膜下腔出血的紧急手术操作需要高度的专业技术和丰富的经验。
手术前的准备工作十分重要，包括术前评估、团队协作以及手术器械的准备等。
此外，手术中的团队合作也是至关重要的，包括麻醉师、神经外科医生、护士和放射科医生等。
他们需要紧密配合，确保手术的顺利进行。
总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，临床特征明显且紧急手术操作至关重要。
了解其临床特征和手术操作可以帮助医生及时救治患者，提高治愈率和生存率。
同时，专业的团队合作和准备工作也是成功手术的保障。
急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规
急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，临床上通常将其分为外伤性与自发性脑蛛网膜下腔出血两大类，前者由于颅脑外伤所引起，非本节研讨范围。
自发性脑蛛网膜下腔出血又分为两类，凡出血部位开始就在脑底部或脑表面上的血管破裂，血液直接流入脑蛛网膜下腔者称为原发性脑蛛网膜下腔出血；如系脑实质内出血，血液穿破脑组织流入脑室及脑蛛网膜下腔者称为继发性脑蛛网膜下腔出血。
【诊断标准】1.症状（1）各个年龄组均可发病：脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉粥样硬化而致出血者为多。
（2）常见的发病诱因：用力排便、情绪激动、重体力劳动、饮酒、奔跑、咳嗽、性交等。
（3）起病情况：绝大部分为突然起病，有些病例在发病前有一侧搏动性头痛或眼眶痛。
起病时症状如下。
①头痛：起病时虽可有各种各样的症状，但最常见的症状是突然剧烈的头痛，始为劈裂样剧痛，以后变为钝痛或搏动性痛。
头痛的部位开始可能为局限性的，但很快变为弥漫性的，并常伴有颈项及背部的疼痛。
开始的局限性头痛是由于病变处血管扭转变形及破损性出血所致。
开始位于额部的头痛往往提示出血来源于颅后窝，开始的头痛局限于一侧者，其出血部位通常即发生于该侧血管。
老年人的脑蛛网膜下腔出血时常无头痛，可能与老年人对头痛反应迟钝，疼痛阈增高有关。
头痛持续时间一般在起病1～2周后才逐渐减轻或消失。
②意识障碍：绝大多数病例在发病时立即出现意识障碍，只有少数病例在起病12h内发生。
意识障碍的程度及持续时间与出血量、出血部位及脑损害的程度有一定关系，昏迷持续的时间最短者只有5～6min。
有些病人清醒几天后可再出现意识障碍，可能由于再次出血或脑血管痉挛而引起。
年龄越大的病人意识障碍越多见，此因老年人原已有动脉粥样硬化，有相对的脑供血不足，脑细胞功能差的缘故，一旦颅内出血，颅内压增高，则发生脑功能障碍。
③呕吐：为本病历的常见症状之一，多为喷射性呕吐。
蛛网膜下腔出血诊疗规范
蛛网膜下腔出血诊疗规范1、发病情况☐发病年龄40-60岁，平均≥50岁☐女性：男性约为1.6：12、死亡率☐出血第一周：27%☐1月内：33%~50%☐3个月内：45%~49%3、残障率☐做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平☐存活者中50%留有残疾哪些因素影响预后☐最具影响力的因素大致可以分为⏹患者因素☐包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况⏹动脉瘤因素☐包括大小、形态及是否位于后循环⏹医疗机构因素☐包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查危险因素☐多变量模型研究发现⏹高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素⏹拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺⏹糖尿病不是SAH的危险因素☐天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病☐也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关家族史是SAH的独立危险因素容易误诊☐Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者⏹74%有头痛⏹77%有恶心或呕吐⏹53%有意识障碍⏹35%有颈强直☐在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右☐误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者☐未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误诊断方法1-CT☐CT是SAH诊断的首选SAH发病时间CT敏感性12小时内98%-10024小时内93%6天内57%-85%CT 出血位置与动脉瘤位置☐①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤☐②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤☐③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤☐④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤方法2-腰穿☐腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断☐检测CSF最关键的因素包括⏹腰穿的时机⏹红细胞及白细胞计数⏹脑脊液是否黄染⏹胆红素的检测☐CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查临床评估☐影响S A H预后最重要的因素1.出血的严重程度2.再次出血3.急性梗阻性脑积水☐急诊早期评估是指导进一步行动的关键Hunt-Hess评分1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，濒死状态对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分GCS☐睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼☐语言5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音☐运动6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应再出血率与死亡率的增加☐再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周☐一个月内再出血的危险为33%☐22%的再出血发生在出血后的前2周之内☐1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险☐☐两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90%再出血的征兆☐血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象☐先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血⏹这种轻微出血多发生于SAH前2-8周⏹多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。
神经内科蛛网膜下隙出血患者诊治规范
神经内科蛛网膜下隙出血患者诊治规范一、概述蛛网膜下隙出血（SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称，可分为自发性（大约占脑血管意外的15%，多见于30～70岁）和外伤性蛛网膜下隙出血。
二、病因与发病机制凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等常见。
血管畸形破裂多见于青少年，囊状动脉瘤破裂多见于中年，动脉粥样硬化出血多见于老年。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下隙后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索的牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
三、病理血液进入蛛网膜下隙后，血性脑脊液可激惹血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。
脑表面常有薄层凝块掩盖，有时可找到破裂的动脉瘤或血管。
随着时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现不同程度的粘连。
如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。
四、临床表现1.好发于青壮年，起病前常有头晕、头痛、眩晕或眼肌麻痹等。
2.起病急骤，发病前无先兆，常在情绪激动、用力排便、剧烈运动时发病。
3.剧烈头痛、面色苍白、恶心、呕吐、全身出冷汗。
一般意识清醒，严重者可有不同程度的意识障碍。
部分患者可有全身性或局限性癫痫发作。
4.精神症状表现为定向障碍、近事遗忘、虚构、幻觉、谵妄、木僵、性格改变，有的患者表情淡漠或欣快、嗜睡、畏光。
蛛网膜下腔出血急救法
蛛网膜下腔出血急救法
急救措施
1.急性期要绝对静卧，避免血压突然增高的各种因素，同时要快速呼叫救护车或通知急救中心。
2.急救时要在患者肩下垫上枕头，使上身和头部略抬高。
如果仅使头部抬高而颈部弯曲，则头部静脉血难以回流反而使脑压上升，故需特别注意。
3.如果出现意识丧失，呼吸道阻塞是很危险的。
此时应让患者侧身俯卧，下颌前伸，即取昏睡体位。
注意事项
1.如果病人诉说有容易疲劳、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状，就要考虑这是不是蛛网膜下腔出血的征兆。
如果有这样自觉的症状，应尽快求医。
2.蛛网膜下腔出血多属脑血管异常所致，即使一时止住，也有在数周后再发的可能。
因此，应该进行彻底的治疗。
蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则
蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经外科急症，常常给患者带来严重的后果。
这种情况需要及时准确地进行诊断和治疗，以达到最佳的治疗效果和预后。
在本文中，将介绍蛛网膜下腔出血的诊断方法、治疗原则和常见的治疗方法。
一、蛛网膜下腔出血的诊断1. 临床表现：蛛网膜下腔出血患者最常见的主要症状是剧烈头痛，通常形容为“雷击样”或“爆裂样”。
此外，还可伴有恶心、呕吐、意识障碍等症状。
2. 神经影像学检查：颅内CT扫描是目前最常用的早期诊断方法，在发生头痛后24小时内行CT扫描可以较准确地显示出血灶。
如果怀疑性很高但未能明确诊断，可行颅内数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）进一步鉴别是否存在动脉瘤等异常血管。
二、蛛网膜下腔出血的治疗原则1. 早期诊断：在怀疑患者存在SAH的情况下，应尽早行头颅CT检查。
对于已经明确诊断为SAH的患者，需进一步进行相关检查以明确出血原因。
2. 确定出血标准及分级：根据患者临床表现和影像学检查结果，确定其蛛网膜下腔出血的分级。
常用的分级方法有Hunt-Hess分级和Fisher分级，此两种分级方法有助于指导治疗策略和评估预后。
3. 对症支持治疗：包括引流降颅压、维持水电解负平衡、纠正代谢紊乱和控制颅内压等。
4. 寻找出血原因：在SAH患者中，约有60%的病例是由于动脉瘤造成的。
通过DSA可以明确是否存在动脉瘤，并采取相应措施进行治疗。
三、蛛网膜下腔出血的治疗方法1. 神经外科手术：对于确诊为动脉瘤所致的SAH患者，存在危及生命的动脉瘤（如直径大于10mm）或已经发生了再出血的情况下，应尽早行血管内栓塞或开颅手术治疗。
手术目标是完全切除动脉瘤，预防再次出血。
2. 介入修复治疗：对于一些特殊类型的动脉瘤，如广颈部、巨大、远端小分支等难以手术完全切除的动脉瘤，可采用介入修复治疗，如血管内栓塞术和流式分割术等。
人民医院重症医学科蛛网膜下腔出血诊疗规范急救预案及流程
人民医院重症医学科蛛网膜下腔出血诊疗规范急救预案及流程一、诊疗规范（一）概述颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（SAH），由颅脑损伤引起的外伤性SAH不在此讨论范围。
自发性SAH又分为两种：1、凡出血部位开始就在脑底部或脑表面血管的，血液直接流入蛛网膜下腔者，称为原发性SAH；如系脑实质出血，血液穿破脑实质流入脑室及蛛网膜下腔者称继发性SAH。
各年龄组都有发病，先天血管畸形破裂多见于青少年，颅内动脉瘤破裂多见于青年以后，老年以动脉粥样硬化而致出血者为多见。
（二）诊断1、症状突然起病，头痛、呕吐、惊厥、意识障碍。
2、体征脑膜刺激征、三偏体征、颅神经麻痹及眼底改变。
3、辅助检查CSF：血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据。
颅脑CT、脑血管造影可确定出血部位。
（三）处理治疗原则：制止继续出血，防止继发血管痉挛，除去出血原因，预防复发。
1、一般处理绝对卧床4~6周，保持安静，避免病人精神紧张，避免用力排便，烦躁抽搐者可适当应用镇静剂（一般不用影响呼吸的麻醉止痛剂，如吗啡）。
2、降血压有高血压病史的病人不宜降的过低，血压保持在150~160/90~100mmHg左右，首选尼莫地平、β-受体阻断剂等。
3、脱水剂根据情况应用20%甘露醇，甘油果糖、速尿。
4、止血剂常用的有：止血芳酸、止血环酸、6-氨基己酸、安洛血等。
传统观念主张应用2周左右，近期有文献报道该疗法不能降低再出血率，反而加重脑血管痉挛而导致脑缺血。
一旦临床或DSA发现病人有血管痉挛现象，应立即停用此类药物。
5、防止继发脑动脉痉挛尼莫地平10~20mg/d，持续泵入，7~10天后改为口服。
6、腰穿如CT已明确诊断，可免做。
作为治疗性、不定期的腰穿，各家观点不一，需视病人的具体情况而定。
7、外科手术根据Hunt和Hess临床分级，Ⅰ~Ⅲ级可早期（三天内）做动脉瘤夹闭手术或介入手术（血管内栓塞），或推迟到10~14天后做（避开血管痉挛期）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
2. CT scanning for suspected 怀疑蛛网 膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（Ⅰ类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰 穿查脑脊液（Ⅰ类，B 级）。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行 选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和 解剖特点（Ⅰ类，B 级）。
蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ 类，B 级）。
动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！
蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再 出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部 分。还有更为明确的措施（Ⅱb 类，B 级） 。
类，B 级） ➢口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。 ➢CVP, 5–8 mm Hg ➢症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗） （Ⅱa 类，B 级）。 ➢低钠血症和容量收缩的治疗
1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊 ➢Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效
➢为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀 ➢病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有3%-4%的再出血风险——这一风险有可能更
高——有很高的比例在初次发病后立即发生（2-12 小时内）。
蛛网膜下腔出血诊 疗指南
自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范(免费)
计算机辅助体层扫描（CT） 一、计算机辅助体层扫描（CT） 可以明确SAH是否存在及程度； 可以明确SAH是否存在及程度； SAH是否存在及程度 增强CT 增强CT还可以明确一些病因 如AVM或大动脉瘤； CT还可以明确一些病因 AVM或大动脉瘤 或大动脉瘤； 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 随访效果、了解有无并发症。 随访效果、了解有无并发症。 多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血
非典型临床表现 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现） 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一 些非特异性的症状。 些非特异性的症状。 老年人SAH特点： SAH特点 老年人SAH特点： 50% 头痛少 ＜50% 70% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见 儿童的特点： 儿童的特点： 头痛少， 头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄
0
未见出血或仅见脑室内出血 或脑实质内出血
3
1 2 3 4
仅见基底池出血 仅见周边脑池或侧裂池出血 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 基底池和周边脑池、 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
14 38 57 57
致死性动脉瘤破裂出血
A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝 A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝 B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出血， 有脑室内出血，尤其是第四脑室出血， 但无脑疝形成 C:兼有A组和B组的特点 兼有A组和B D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝 D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝 和脑室出血
目前常用的分级方法
级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Hount和 Hount和Hess 1968）（1974） ）（1974 （1968）（1974） 无症状或头痛， 无症状或头痛，颈阻明显 脑N麻痹（ Ⅲ 、Ⅳ ） 麻痹（ 中～重度头痛、颈阻 重度头痛、 嗜睡或错乱 轻度神经功能缺失 昏迷、 昏迷、中～重度偏瘫 去脑强直早期 深昏迷、去脑强直、濒死 深昏迷、去脑强直、 世界神经外科联盟分级(1998) 世界神经外科联盟分级(1998) GCS 15 1313-14 1313-14 7-12 3-6 运动功能障碍 无 无 有 有或无 有或无
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蛛网膜下腔出血急诊处理规范
诊断蛛网膜下腔出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房，必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通，告知转送途中风险。
收住院前在急诊室进行以下处理：
（一）一般处理
1．持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Hunt-Hess 分级。
Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU或其他具备条件的ICU 予以观察治疗。
2．心脏监测与病变处理（同缺血性卒中）
3．体温管理（同缺血性卒中）
4．血压管理
病因治疗前（动脉瘤处理前）注意监测血压，保持收缩压<160mmHg 和平均动脉压>90mmHg。
当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
5.血糖管理
空腹血糖需控制在10mmol/L 以下
（二）避免再出血
1.安静卧床：减少对患者的刺激，尤其注意避免用力及情绪激动；
2.止痛、镇静：适当使用止痛、镇静药物。
3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
（三）预防脑血管痉挛：（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。
（四）颅高压的处理
1、床头抬高20°～30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇静，止痛；保持大便通畅。
2、药物降颅压：可以应用甘露醇（0.5～1.0g/kg）、呋噻米、白蛋白。
若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五）脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。
（六）癫痫的防治：（１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（２）不推荐长期使用抗癫痫药物。
但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。
（七）病因治疗
外科手术夹闭和弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险。
动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科医生与神经介入医生根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定。
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