蛛网膜下腔出血的规范化诊治
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为原发性精神病、癔病、酒精中毒等 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰
椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几
率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因 6）高血压：有些SAH病人患高血压伴或不伴有意识障碍，可能误诊为原
一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉 瘤性出血 预后良好，恢复期短
临床表现Manifestations
年龄及性别 55 1.6 诱因及先兆症状
剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静 状态下发病（12%-34%）
痛性眼肌麻痹 20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警
或脊髓功能缺损
脓毒性动脉瘤
通常位于表面 病史，发病前发热或不适
垂体卒中
常无
视神经或动眼神经功能缺损
CT可见垂体瘤
滥用可卡因
基底池或脑表面 病史
外伤（无挫伤）
基底池或脑表面 病史
原因不明
颅内动脉瘤
动脉瘤破裂的危险因素
年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH （危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早 期破裂）
12%感觉到破裂 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈 可发生在任何部位，可单侧或双侧 75%表现头痛、恶心和呕吐 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经
功能缺损或颅神经麻痹 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%） 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低
热 33%以上患者存在短暂的意识丧失
检查Tests
Fisher：
Ⅰ级：未发现血液
①通Ⅱ①前动级C半脉：T检球瘤血查间液距裂层发大厚病量＜时积1m间血m越或，长侧遍，脑及敏室整感出个性血蛛越可网低能膜或是下不前腔能交 ②Ш检一级出侧：；视出C交血T扫叉层描池厚越出度早血＞，提1m阳示m性颈率内越动高脉。瘤-后交通动 脉③Ⅳ②③外瘤级少技侧：量术裂脑出因最实血素头外质可 ，颅侧血因如C出肿扫CT血或T描层大脑层面多室厚范是积和围大血移偏脑动差中伪出动影现脉等假脑瘤阴脊性液检查
蛛Βιβλιοθήκη Baidu膜下腔出血的规范化诊治
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
概述Outiline
是指颅内脑外的血管非外 伤性破裂出血，血液直接 流入蛛网膜下腔，又称原 发性蛛网膜下腔出血
占脑卒中的6%～8%
病因Cause of SAH
发性高血压危象 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心
肌梗死，而易误诊为原发性心肌病 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作，大多数
年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，如果癫痫发作后的头痛非常 剧烈，仍应考虑到SAH
治疗Treatment
性头痛
头痛可在任何部位，可单侧也可双侧 约50%发生在大量SAH之前 通常突然起病 通常存在1天或2天，但也可持续数 分钟至数小时或2周不等 70%出现伴随症状和体征 约50%患者会看医生，但常被误诊
SAH典型临床表现
90%存在头痛 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜
刺 爆激炸征样，头局痛灶：神“H经一u系生n统中t a症最n状剧d和烈H意的es识头s丧痛分失级
治疗原则 控制继续出血、防治CVS、去除病因和防止复发
药物治疗 应用防治再出血药物 及防治脑血管痉挛药 物
特殊处理
脑脊液置换疗法
内科 处理
一般处理
安静卧床、止痛等
对症处理 （1）降颅内压： （2）调控血压： （3）镇痛、镇静、镇吐 （4）控制精神症状： （5）抗抽搐： （6）纠正低血钠
颈内A系 椎基A系 颅内多发 动脉瘤
85%
20%
15%
非动脉瘤性中脑周围出血
发生于20岁以上，多在60~70岁时发病 1/3的患者症状出现前有大强度的活动 临床表现
头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒） 意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的，约1/3的患者有短暂
性遗忘 起病时癫痫发作可以排除此诊断 CT 漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方 出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积
病因
频度（%） CT显示出血的部位 特征性表现
□ 动脉瘤破裂
85
基底池或无出血
□ 非动脉瘤性中脑周围出血 10
基底池
CT示出血
□ 不常见病因
5
动脉夹层分离（透壁性）
基底池
发病前有颈部外伤或疼痛
后组脑神经麻痹
脑动静脉畸形
脑表面
CT常可见血管性病变
硬膜动静脉瘘
基底池
有颅骨骨折史
脊髓周围血管性病变
基底池
下颈部或背部疼痛、放射痛
脑血管造影
④处有④第动时假四脉C••阳确评T严脑瘤性还诊估重室。：可S出程出A广发血度H血泛现量的提的多和首示脑个病选小水出情检脑肿血的查后时源下动脉•有与诱椎发动脑脉疝接的合危险
•DSA—检测动脉瘤的 金标准
•推测出血源 •证实紧急处理的合并
症
•有助于区分原发性 SAH和脑外伤
•有一定局限性
CT显•现示首头动要痛脉的到瘤原腰性则椎出是穿血，刺的从的患出者是重•复MR血A管造影的最明确指 征重。复血间最管隔好造时在影间12应至h遵后少循进要选行6 择h，性原则。•CTA
2周后行第2次动脉造影的指征：
1）发现血管痉挛；
2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；
3）蛛网膜下腔出血较多，尤其是在SAH后4天内CT
扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。
诊断Diagnosis
容易引起临床医师误诊的情况 1）头痛：不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关
的头痛 2）呕吐：易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱，可误诊
椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几
率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因 6）高血压：有些SAH病人患高血压伴或不伴有意识障碍，可能误诊为原
一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉 瘤性出血 预后良好，恢复期短
临床表现Manifestations
年龄及性别 55 1.6 诱因及先兆症状
剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静 状态下发病（12%-34%）
痛性眼肌麻痹 20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警
或脊髓功能缺损
脓毒性动脉瘤
通常位于表面 病史，发病前发热或不适
垂体卒中
常无
视神经或动眼神经功能缺损
CT可见垂体瘤
滥用可卡因
基底池或脑表面 病史
外伤（无挫伤）
基底池或脑表面 病史
原因不明
颅内动脉瘤
动脉瘤破裂的危险因素
年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH （危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早 期破裂）
12%感觉到破裂 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈 可发生在任何部位，可单侧或双侧 75%表现头痛、恶心和呕吐 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经
功能缺损或颅神经麻痹 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%） 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低
热 33%以上患者存在短暂的意识丧失
检查Tests
Fisher：
Ⅰ级：未发现血液
①通Ⅱ①前动级C半脉：T检球瘤血查间液距裂层发大厚病量＜时积1m间血m越或，长侧遍，脑及敏室整感出个性血蛛越可网低能膜或是下不前腔能交 ②Ш检一级出侧：；视出C交血T扫叉层描池厚越出度早血＞，提1m阳示m性颈率内越动高脉。瘤-后交通动 脉③Ⅳ②③外瘤级少技侧：量术裂脑出因最实血素头外质可 ，颅侧血因如C出肿扫CT血或T描层大脑层面多室厚范是积和围大血移偏脑动差中伪出动影现脉等假脑瘤阴脊性液检查
蛛Βιβλιοθήκη Baidu膜下腔出血的规范化诊治
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
概述Outiline
是指颅内脑外的血管非外 伤性破裂出血，血液直接 流入蛛网膜下腔，又称原 发性蛛网膜下腔出血
占脑卒中的6%～8%
病因Cause of SAH
发性高血压危象 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心
肌梗死，而易误诊为原发性心肌病 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作，大多数
年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，如果癫痫发作后的头痛非常 剧烈，仍应考虑到SAH
治疗Treatment
性头痛
头痛可在任何部位，可单侧也可双侧 约50%发生在大量SAH之前 通常突然起病 通常存在1天或2天，但也可持续数 分钟至数小时或2周不等 70%出现伴随症状和体征 约50%患者会看医生，但常被误诊
SAH典型临床表现
90%存在头痛 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜
刺 爆激炸征样，头局痛灶：神“H经一u系生n统中t a症最n状剧d和烈H意的es识头s丧痛分失级
治疗原则 控制继续出血、防治CVS、去除病因和防止复发
药物治疗 应用防治再出血药物 及防治脑血管痉挛药 物
特殊处理
脑脊液置换疗法
内科 处理
一般处理
安静卧床、止痛等
对症处理 （1）降颅内压： （2）调控血压： （3）镇痛、镇静、镇吐 （4）控制精神症状： （5）抗抽搐： （6）纠正低血钠
颈内A系 椎基A系 颅内多发 动脉瘤
85%
20%
15%
非动脉瘤性中脑周围出血
发生于20岁以上，多在60~70岁时发病 1/3的患者症状出现前有大强度的活动 临床表现
头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒） 意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的，约1/3的患者有短暂
性遗忘 起病时癫痫发作可以排除此诊断 CT 漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方 出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积
病因
频度（%） CT显示出血的部位 特征性表现
□ 动脉瘤破裂
85
基底池或无出血
□ 非动脉瘤性中脑周围出血 10
基底池
CT示出血
□ 不常见病因
5
动脉夹层分离（透壁性）
基底池
发病前有颈部外伤或疼痛
后组脑神经麻痹
脑动静脉畸形
脑表面
CT常可见血管性病变
硬膜动静脉瘘
基底池
有颅骨骨折史
脊髓周围血管性病变
基底池
下颈部或背部疼痛、放射痛
脑血管造影
④处有④第动时假四脉C••阳确评T严脑瘤性还诊估重室。：可S出程出A广发血度H血泛现量的提的多和首示脑个病选小水出情检脑肿血的查后时源下动脉•有与诱椎发动脑脉疝接的合危险
•DSA—检测动脉瘤的 金标准
•推测出血源 •证实紧急处理的合并
症
•有助于区分原发性 SAH和脑外伤
•有一定局限性
CT显•现示首头动要痛脉的到瘤原腰性则椎出是穿血，刺的从的患出者是重•复MR血A管造影的最明确指 征重。复血间最管隔好造时在影间12应至h遵后少循进要选行6 择h，性原则。•CTA
2周后行第2次动脉造影的指征：
1）发现血管痉挛；
2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；
3）蛛网膜下腔出血较多，尤其是在SAH后4天内CT
扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。
诊断Diagnosis
容易引起临床医师误诊的情况 1）头痛：不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关
的头痛 2）呕吐：易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱，可误诊