蛛网膜下腔出血的规范化诊治
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
2019中国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐要点(全文)
2019中国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐要点（全文）蛛网膜下腔出血是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。
病因也多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。
自《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》发布后，国内外一些高质量临床研究的结果陆续发布，为了以最新的循证医学证据指导我国蛛网膜下腔出血的规范性诊疗，中华医学会神经病学分会脑血管病学组及神经血管介入协作组，组织专家制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》。
本指南对蛛网膜下腔出血病因学、诊治流程、动脉瘤与脑动静脉畸形治疗方式、相关并发症的防治等内容进行了更新与改写，推荐类别和证据级别参考《中国急性缺血性脑卒中诊指南2018》。
下文对指南的推荐意见进行总结。
SAH 的流行病学与危险因素推荐意见：（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
急诊诊断、临床评估和处理1. 自发性SAH患者诊疗流程见图1。
2. SAH患者目前常用的临床分级评分量表SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（表2）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。
上述量表各有侧重，推荐急诊诊疗时采用至少一种以上量表对患者进行评分并记录。
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》要点
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的诊断和治疗进行规范和指导，旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平，提高患者的治疗效果和生活质量。
诊断
临床表现
- 急性起病，常见突然发生剧烈头痛，常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法，对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊，但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位，避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静：对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物，如吗啡、丙泊酚等。
- 防脑水肿：高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗：以血管栓塞术为主，可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗：以手术为主要手段，恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要，以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗，帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平，最终提高患者的治疗效果和生活质量。
蛛网膜下腔出血诊治流程
1
定义
CT图示 SAH
指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
2
蛛网膜下腔出血
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一 种常见且致死率极高的疾病，病因主要 是动脉瘤，约占全部病例的85％左右， 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉 瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可 卡因和垂体卒中等。
即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的 CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于 30%可出现阴性。
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CT显示出血密度高低有Hb决定， Hb小于100g/L可表现为等密度。一 般认为CSF细胞总数达2000个以上者， CT扫描呈高密度影，出血2周以上 者高密度影消失。
3）技术因素，如扫描层厚和移动 伪影等；
8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
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病情评估与临床分级
临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
75%表现头痛、恶心和呕吐；
11
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重
度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、
83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
谢谢
蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥 药（Ⅱb 类，B 级）。
给予苯妥英 3–5 mg/kg/day PO or IV 给予丙戊酸15–45 mg/kg/day POБайду номын сангаасor IV
蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗
2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫 发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉 瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。
1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔 出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他 钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值 仍不确定。
蛛网膜下腔出血的诊断与治疗临床要点2024
蛛网膜下腔出血的诊断与治疗临床要点2024诊疗总结SAH分颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血（SAH）o为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性SAH为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔，占急性卒中的10%左右。
继发性SAH为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。
病因颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（占75%~80%）.其中囊性动脉瘤占绝大多数，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。
2.血管畸形血管畸形约占SAH病因的10%,其中动静脉畸形（AVM）占血管畸形的80%o 多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。
3.其他如moyaπιoya病（占儿童SAH的20%）、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。
止匕外，约10%患者病因不明。
诊断鉴别诊断1.高血压性脑出血高血压性脑出血也可出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。
原发性脑室出血与重症SAH患者临床上难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪，临床上也易与SAH混淆，但CT和DSA检查可以鉴别。
2.颅内感染细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，故应注意与SAH鉴别（表2）。
SAH后发生化学性脑膜炎时，脑脊液白细胞增多，易与感染混淆，但后者发热在先。
SAH脑脊液黄变和淋巴细胞增多时，易与结核性脑膜炎混淆，但后者脑脊液糖、氯化物降低，头部CT正常。
3.脑肿瘤约15%的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH。
癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病也可见血性脑脊液，但根据详细的病史、脑脊液检出瘤或（和）癌细胞及头部CT可以鉴别。
4.其他如偏头痛颈椎疾病、鼻窦炎、酒精中毒、一氧化碳中毒等由于部分症状与SAH类似，容易造成误诊。
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。
因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。
SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。
而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。
二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。
三、病死率SAH患者病死率较高。
四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。
动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
这些危险因素分为可干预和不可干预两种。
可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。
【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。
蛛网膜下腔出血诊断治疗指南
蛛网膜下腔出血诊断治疗指南【概述】蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。
因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。
蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。
少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。
【临床表现】部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。
(一)急性起病者多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70％～100％。
老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。
半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。
约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。
持续时间可自数分钟至数天。
老年人意识障碍较重。
可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。
部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。
个别患者可以癫痫发作为首发症状。
体格检查时可见颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。
少数患者在发病早期Kernig征可以阴性。
眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于2周内逐渐吸收和消失。
玻璃体下出血的发现有诊断价值。
可见到一侧或双侧视乳头水肿。
此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。
如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。
偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。
亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图ST段降低、巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。
蛛网膜下腔出血诊疗常规
蛛网膜下腔出血诊疗常规蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。
诊断依据本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。
少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。
通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。
除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。
②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。
症状特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。
3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
辅助检查1、头颅C T：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。
根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。
动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。
2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。
如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南【最新版】
中国蛛网膜下腔出血诊治指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH )，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的 85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。
但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节[1]。
中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南--神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。
近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对 2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。
由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH 制定的。
流行病学与危险因素发病率自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。
SAH的好发年龄在40~60岁(平均≥50岁)，也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6∶1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH 风险较低。
一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万[2]。
外伤性蛛网膜下腔出血患者的规范化疼痛管理
外伤性蛛网膜下腔出血患者的规范化疼痛管理作者单位：428213 湖北省浠水县人民医院通讯作者：洪菊目的减轻外伤性蛛网膜下腔出血患者的疼痛感受，促进患者身心舒适。
方法将120例外伤性蛛网膜下腔出血患者随机分为干预组和对照组各60例，对照组进行常规镇痛治疗和护理，干预组进行规范化疼痛管理干预，包括认知、教育、行为干预及规范的药物干预。
采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度。
结果外伤后第5、7、10 d干预组患者疼痛评分显著低于对照组（P＜0.01）。
结论规范化疼痛管理干预可提高镇痛效果，有效缓解患者疼痛。
标签：外伤；蛛网膜下腔出血；疼痛；规范化管理；认知干预；疼痛教育；行为干预；药物干预外伤性蛛网膜下腔出血（SAH）系由于脑表面或实质的血管受外力作用而发生破裂，使血液流入蛛网膜下腔，剧烈头痛是其典型的临床表现。
为患者提供安全可靠、简单易行的疼痛控制方案是医护人员必须面对和解决的实际问题。
为有效控制患者疼痛，笔者所在科室对外伤性蛛网膜下腔出血患者进行规范化疼痛管理干预，效果较好，介绍如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2006年10月～2009年10月在笔者所在科室住院的外伤性蛛网膜下腔出血患者120例，男80例，女40例，年龄12～68岁，平均35.0岁。
其中单纯蛛网膜下腔出血72例，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血48例。
文化程度：高中及以下43例，专科28例，本科及以上学历49例。
受伤后10 min～2 h 入院。
均保守治疗。
排除严重的脏器疾病、精神疾病和有认知功能障碍者。
将120例患者随机分成对照组和干预组各60例，两组患者性别、年龄、文化程度、病情、受伤时间、治疗方案比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法两组患者入院后均给予吸氧、降低颅内压、抗感染、解除脑血管痉挛治疗，对照组进行常规镇痛治疗和护理，干预组入院后进行规范化疼痛管理，具体方法如下。
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1）发现血管痉挛；
2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；
3）蛛网膜下腔出血较多，尤其是在SAH后4天内CT
扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。
诊断Diagnosis
容易引起临床医师误诊的情况 1）头痛：不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关
的头痛 2）呕吐：易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱，可误诊
为原发性精神病、癔病、酒精中毒等 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰
椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几
率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因 6）高血压：有些SAH病人患高血压伴或不伴有意识障碍，可能误诊为原
蛛网膜下腔出血的规范化诊治
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
概述Outiline
是指颅内脑外的血管非外 伤性破裂出血，血液直接 流入蛛网膜下腔，又称原 发性蛛网膜下腔出血
占脑卒中的6%～8%
病因Cause of SAH
治疗原则 控制继续出血、防治CVS、去除病因和防止复发
药物治疗 应用防治再出血药物 及防治脑血管痉挛药 物
特殊处理
脑脊液置换疗法
内科 处理
一般处理
安静卧床、止痛等
对症处理 （1）降颅内压： （2）调控血压： （3）镇痛、镇静、镇吐 （4）控制精神症状： （5）抗抽搐： （6）纠正低血钠
一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉 瘤性出血 预后良好，恢复期短
临床表现Manifestations
年龄及性别 55 1.6 诱因及先兆症状
剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静 状态下发病（12%-34%）
痛性眼肌麻痹 20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警
性头痛
头痛可在任何部位，可单侧也可双侧 约50%发生在大量SAH之前 通常突然起病 通常存在1天或2天，但也可持续数 分钟至数小时或2周不等 70%出现伴随症状和体征 约50%患者会看医生，但常被误诊
SAH典型临床表现
90%存在头痛 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜
刺 爆激炸征样，头局痛灶：神“H经一u系生n统中t a症最n状剧d和烈H意的es识头s丧痛分失级
或脊髓功能缺损
脓毒性动脉瘤
通常位于表面 病史，发病前发热或不适
垂体卒中
常无
视神经或动眼神经功能缺损
CT可见垂体瘤
滥用可卡因
基底池或脑表面 病史
外伤（无挫伤）
基底池或脑表面 病史
原因不明
颅内动脉瘤
动脉瘤破裂的危险因素
年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH （危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早 期破裂）
发性高血压危象 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心
肌梗死，而易误诊为原发性心肌病 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作，大多数
年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，如果癫痫发作后的头痛非常 剧烈，仍应考虑到SAH
治疗Treatment
热 33%以上患者存在短暂的意识丧失
检查Tests
Fisher：
Ⅰ级：未发现血液
①通Ⅱ①前动级C半脉：T检球瘤血查间液距裂层发大厚病量＜时积1m间血m越或，长侧遍，脑及敏室整感出个性血蛛越可网低能膜或是下不前腔能交 ②Ш检一级出侧：；视出C交血T扫叉层描池厚越出度早血＞，提1m阳示m性颈率内越动高脉。瘤-后交通动 脉③Ⅳ②③外瘤级少技侧：量术裂脑出因最实血素头外质可 ，颅侧血因如C出肿扫CT血或T描层大脑层面多室厚范是积和围大血移偏脑动差中伪出动影现脉等假脑瘤阴脊性液检查
脑血管造影
④处有④第动时假四脉C••阳确评T严脑瘤性还诊估重室。：可S出程出A广发血度H血泛现量的提的多和首示脑个病选小水出情检脑肿血的查后时源下动脉•有与诱椎发动脑脉疝接的合危险
•DSA—检测动脉瘤的 金标准
•推测出血源 •证实紧急处理的合并
症
•有助于区分原发性 SAH和脑外伤
•有一定局限性
CT显•现示首头动要痛脉的到瘤原腰性则椎出是穿血，刺的从的患出者是重•复MR血A管要选行6 择h，性原则。•CTA
颈内A系 椎基A系 颅内多发 动脉瘤
85%
20%
15%
非动脉瘤性中脑周围出血
发生于20岁以上，多在60~70岁时发病 1/3的患者症状出现前有大强度的活动 临床表现
头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒） 意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的，约1/3的患者有短暂
性遗忘 起病时癫痫发作可以排除此诊断 CT 漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方 出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积
12%感觉到破裂 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈 可发生在任何部位，可单侧或双侧 75%表现头痛、恶心和呕吐 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经
功能缺损或颅神经麻痹 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%） 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低
病因
频度（%） CT显示出血的部位 特征性表现
□ 动脉瘤破裂
85
基底池或无出血
□ 非动脉瘤性中脑周围出血 10
基底池
CT示出血
□ 不常见病因
5
动脉夹层分离（透壁性）
基底池
发病前有颈部外伤或疼痛
后组脑神经麻痹
脑动静脉畸形
脑表面
CT常可见血管性病变
硬膜动静脉瘘
基底池
有颅骨骨折史
脊髓周围血管性病变
基底池
下颈部或背部疼痛、放射痛