标准化病人问诊.

病例简介

病人女性，30 岁，突发右下腹痛 6 小时

生命体征：体温37.3 度呼吸24次/分脉搏88 次/分血压100/60 毫米汞住检查者任务

1 进行重点问诊

2 向患者索取妇科检查资料。

3 与病人讨论初步诊断。

4 离开检查室后完成相应答案。（考站门上张贴）

医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？患者：好。

医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务职责检查者询问病人姓名）

患者：XXX

医生：多大岁数？

患者：XX岁。

医生：您哪里不舒服？

患者：我小肚子痛，疼的很厉害。（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）医生：哪边疼？

患者：右边

医生：什么时候开始的？

患者：早上 6 点左右

医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？

患者：是的

医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？

患者：是剧烈痛医生：疼痛前，您做什么事情了吗？患者：排便了。

医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？患者：没有

医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有患者；恶心。在医院吐了一次。

医生：是否昏倒过？患者：没有

医生：是否摸到过下腹部有包块？患者：自己从未摸过肚子里有无包块。医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）

患者：没有医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/

患者：可以医生：您月经好吗患者：正常

医生：本次月经是什么时候？患者：已干净20 多天了医生：每次来月经肚子痛吗？

患者：没有

医生：您白带多吗患者：还可以

医生：有什么特殊的气味吗

患者：没有（加重症状时的情况）

医生：腹痛时，自己发热怕冷吗/ 患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3 度，有一点发烧（加重症状时的情况）医生：您用什么方法避孕？

患者：上节育环已经 4 年了

医生：以前您看过妇科病吗/ 患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。（过去史个人史）

医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？

患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。

医生：有多大，清楚吗患者：好像说是鸡蛋大小医生：您摸到过这个包块吗/

患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史）医生：三年来，你又检查过没有？

患者：没有，因为我调到这个单位时间不长。另外，我也没有什么不舒服的感觉。这三年就没有去看妇科病。医生：您再想一想，除了这个病外，您还得过其它病吗？

患者：好像没有，我身体一直很好。

医生；饮食怎么样？

患者：很好

医生；身体见瘦没

患者：没

医生：大小便都好吗

患者：正常（过去史个人史）

医生：我还想问您一些别的问题可以吗

患者：好

医生：您月经十几岁来的

患者：12 岁

医生：按月来吗

患者：每个月前后错5~6 天（婚育史月经史：初潮月经）

医生：每次来几天

患者： 3 天

医生：多大岁数结的婚

患者：21 岁

医生：有几个孩子

患者：一个男孩，已经 5 岁了

医生：您爱人有病吗

患者：没有医生：您吸烟，喝酒吗患者：不医生：家里有人长瘤子吗

患者；没有医生：好，我想关于病情我们暂时说到这里，你排尿了吗？若没有尿我们去做一下妇科检查患者：我已小便一次，可以去检查了。（个人史家族史与病人讨论下一步检查安排）笔答卷

一. 该病人的诊断，首先应考虑：

C. 卵巢囊肿蒂扭转（对的）

二. 为明确诊断，简便有效的检查首先应选择：

A. B 超

B. 腹平片

C. CT

D. 胃肠透视

E. 输卵管碘油造影

四假如妇科检查后，下腹痛有所缓解，你应如何处理：

A. 仍需急诊开腹探查

B. 住院观察，择日手术

C. 抗感染

D. 留急诊室观察

E. 回家观察

病例简介：病人男性，28 岁，因上腹痛半月来诊生命体征：体温：36.8 度脉搏：70次/分呼吸：16次/分血压：120/75医生：我是医大五年级实习医生，我姓X。今天我来了解您的病情，希望您能合作。您贵姓？怎么称呼您？患者：我姓X,很高兴见到您。（检查者介绍自己的姓名、职务和职责，询问病人的称呼）

医生：您感觉哪儿不舒服？患者：我就是心口疼（手按压心窝部不舒服），想让您看看究竟是什么病，是不是得癌症了？医生：您不用着急，半个月的胃疼不像癌。您放心，我给您好好检查一下，千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。

患者：您这么一说我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指剑突下偏右的位置）（主诉：上腹疼半个月）

医生：您心口疼多长时间了？

患者：半个月前一直疼到现在还在疼。

医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶

着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？

患者：是一个劲的疼，能忍受。

医生：疼时往哪个地方窜不？患者：往右后背窜疼。

医生：您能想起来引起心口疼的原因么？

患者：这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？

患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还一直疼。医生：您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？是吃饱了疼还是饿了疼？患者：快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。

医生：除了心口疼还有哪个地方不舒服么？患者：有！除了心口以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。医生：吐的是当顿的饭么？有血没有？

患者：是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。（减轻因素：进食及药物—小苏打，伴随症状：烧心、反酸、恶心、吐食物）

医生：您大便好不好？患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油马路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。医生：小便正常不？尿黄不？有人发现您眼睛黄不？

患者：尿正常。没人说我眼睛黄。

医生：您觉得发烧不？

患者：不觉得热。医生：排黑便后您觉得有没有心跳、头迷，眼花、出汗？患者：没有。心不跳，眼不花。没出汗。（伴随症状：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。）医生：您病后食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？患者：我病后爱吃饭，没见瘦。以前睡觉好，这半个月经常因为心口疼醒，吃点饼干照样睡。

医生：得病后影响工作没？

患者：没影响工作，照样开车，但胃疼没好，没办法我就用小苏打顶着，今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊？医生：我做完检查后在跟您讨论您的病，别着急。

医生：您讲的很好（小结），以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？患者：三年曾有一段时间胃疼，也是这个位置。有一个多星期，吃胃药才好。没到医院检查。 1 年前体检 B 超发胆石

症，未经特殊治疗。

医生：您抽烟么？

患者：抽。一天十多支。有四年多了。

医生：喝酒不？

患者：有时喝点啤酒，没喝过白酒。医生：开汽车多少年了？生活规律不？患者：开汽车已经10 年了。早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。

（既往史： 3 年前曾有同样的胃痛发生，个人史：吸烟每天10支，4 年。饮酒少量。汽车司机，生活不规律。）医生：您结婚没有？患者：还没结婚呢。