标准化病人问诊.

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病例简介

病人女性,30 岁,突发右下腹痛 6 小时

生命体征:体温37.3 度呼吸24次/分脉搏88 次/分血压100/60 毫米汞住检查者任务

1 进行重点问诊

2 向患者索取妇科检查资料。

3 与病人讨论初步诊断。

4 离开检查室后完成相应答案。(考站门上张贴)

医生:我是急诊科XX大夫,先向您询问一下病情好吗?患者:好。

医生:您叫什么名字?(检查者介绍自己姓名,检查者介绍自己职务职责检查者询问病人姓名)

患者:XXX

医生:多大岁数?

患者:XX岁。

医生:您哪里不舒服?

患者:我小肚子痛,疼的很厉害。(主诉:右下腹痛发生时间;数小时特点:持续性剧痛)医生:哪边疼?

患者:右边

医生:什么时候开始的?

患者:早上 6 点左右

医生:已经好几个小时了,疼的很厉害吗?

患者:是的

医生;怎么个痛法,是坠着痛,撕裂一样痛,还是剧烈的痛?

患者:是剧烈痛医生:疼痛前,您做什么事情了吗?患者:排便了。

医生:除了右下腹痛还有别的地方疼吗?患者:没有

医生:疼的时候,是不是恶心,呕吐了没有患者;恶心。在医院吐了一次。

医生:是否昏倒过?患者:没有

医生:是否摸到过下腹部有包块?患者:自己从未摸过肚子里有无包块。医生:阴道流血了吗?(诱发因素伴随症状:恶心,呕吐,下腹部包块:不清)

患者:没有医生:为了进一步确诊,还想问一下其它问题可以吗/

患者:可以医生:您月经好吗患者:正常

医生:本次月经是什么时候?患者:已干净20 多天了医生:每次来月经肚子痛吗?

患者:没有

医生:您白带多吗患者:还可以

医生:有什么特殊的气味吗

患者:没有(加重症状时的情况)

医生:腹痛时,自己发热怕冷吗/ 患者:没,自己不知发热,到医院才知道37.3 度,有一点发烧(加重症状时的情况)医生:您用什么方法避孕?

患者:上节育环已经 4 年了

医生:以前您看过妇科病吗/ 患者:看过,过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。(过去史个人史)

医生:普查中医生是否告诉您有妇科病?

患者:三年前,在妇科普查他们说我卵巢大。

医生:有多大,清楚吗患者:好像说是鸡蛋大小医生:您摸到过这个包块吗/

患者:没有,我也不会摸,再说我肚皮厚,也摸不太清(过去史个人史)医生:三年来,你又检查过没有?

患者:没有,因为我调到这个单位时间不长。另外,我也没有什么不舒服的感觉。这三年就没有去看妇科病。医生:您再想一想,除了这个病外,您还得过其它病吗?

患者:好像没有,我身体一直很好。

医生;饮食怎么样?

患者:很好

医生;身体见瘦没

患者:没

医生:大小便都好吗

患者:正常(过去史个人史)

医生:我还想问您一些别的问题可以吗

患者:好

医生:您月经十几岁来的

患者:12 岁

医生:按月来吗

患者:每个月前后错5~6 天(婚育史月经史:初潮月经)

医生:每次来几天

患者: 3 天

医生:多大岁数结的婚

患者:21 岁

医生:有几个孩子

患者:一个男孩,已经 5 岁了

医生:您爱人有病吗

患者:没有医生:您吸烟,喝酒吗患者:不医生:家里有人长瘤子吗

患者;没有医生:好,我想关于病情我们暂时说到这里,你排尿了吗?若没有尿我们去做一下妇科检查患者:我已小便一次,可以去检查了。(个人史家族史与病人讨论下一步检查安排)笔答卷

一. 该病人的诊断,首先应考虑:

C. 卵巢囊肿蒂扭转(对的)

二. 为明确诊断,简便有效的检查首先应选择:

A. B 超

B. 腹平片

C. CT

D. 胃肠透视

E. 输卵管碘油造影

四假如妇科检查后,下腹痛有所缓解,你应如何处理:

A. 仍需急诊开腹探查

B. 住院观察,择日手术

C. 抗感染

D. 留急诊室观察

E. 回家观察

病例简介:病人男性,28 岁,因上腹痛半月来诊生命体征:体温:36.8 度脉搏:70次/分呼吸:16次/分血压:120/75医生:我是医大五年级实习医生,我姓X。今天我来了解您的病情,希望您能合作。您贵姓?怎么称呼您?患者:我姓X,很高兴见到您。(检查者介绍自己的姓名、职务和职责,询问病人的称呼)

医生:您感觉哪儿不舒服?患者:我就是心口疼(手按压心窝部不舒服),想让您看看究竟是什么病,是不是得癌症了?医生:您不用着急,半个月的胃疼不像癌。您放心,我给您好好检查一下,千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。

患者:您这么一说我就放心了,不得癌就好,(撩起衣服,手指剑突下偏右的位置)(主诉:上腹疼半个月)

医生:您心口疼多长时间了?

患者:半个月前一直疼到现在还在疼。

医生:您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼顶着顶

着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?

患者:是一个劲的疼,能忍受。

医生:疼时往哪个地方窜不?患者:往右后背窜疼。

医生:您能想起来引起心口疼的原因么?

患者:这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了,心口就丝丝拉拉的疼了。医生:您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?患者:快要饿的时候疼的重,夜间有时疼醒,再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。医生:哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?

患者:吃点饭或吃点饼干(我兜里总装些饼干),疼就轻点,吃点小苏打疼就轻多了,但还一直疼。医生:您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?是吃饱了疼还是饿了疼?患者:快饿的时候疼,吃点东西就减轻了,但吃油大的食物还是不行。

医生:除了心口疼还有哪个地方不舒服么?患者:有!除了心口以外,还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水,还带点饭。医生:吐的是当顿的饭么?有血没有?

患者:是当天吃的饭,就吐了两口,没有血。(减轻因素:进食及药物—小苏打,伴随症状:烧心、反酸、恶心、吐食物)

医生:您大便好不好?患者:大便干,色黑,每天一次,量不多,昨天排一次像柏油马路那样的黑色便,只有两盅,今天没便。医生:小便正常不?尿黄不?有人发现您眼睛黄不?

患者:尿正常。没人说我眼睛黄。

医生:您觉得发烧不?

患者:不觉得热。医生:排黑便后您觉得有没有心跳、头迷,眼花、出汗?患者:没有。心不跳,眼不花。没出汗。(伴随症状:大便干,色黑,量少,排柏油便一次,无发热,尿不黄。)医生:您病后食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?患者:我病后爱吃饭,没见瘦。以前睡觉好,这半个月经常因为心口疼醒,吃点饼干照样睡。

医生:得病后影响工作没?

患者:没影响工作,照样开车,但胃疼没好,没办法我就用小苏打顶着,今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊?医生:我做完检查后在跟您讨论您的病,别着急。

医生:您讲的很好(小结),以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?得过什么大病没有?患者:三年曾有一段时间胃疼,也是这个位置。有一个多星期,吃胃药才好。没到医院检查。 1 年前体检 B 超发胆石

症,未经特殊治疗。

医生:您抽烟么?

患者:抽。一天十多支。有四年多了。

医生:喝酒不?

患者:有时喝点啤酒,没喝过白酒。医生:开汽车多少年了?生活规律不?患者:开汽车已经10 年了。早出晚归的,吃饭也不应时,生活不规律。

(既往史: 3 年前曾有同样的胃痛发生,个人史:吸烟每天10支,4 年。饮酒少量。汽车司机,生活不规律。)医生:您结婚没有?患者:还没结婚呢。

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