患者入手术室后常规监测生命体征1

患者入手术室后常规监测生命体征，心率（HR）为78次/min，血压（BP）为147/75 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）为97%。开放外周静脉，咪唑安定1 mg静脉推注，麻醉诱导前静脉滴注乳酸钠林格液400 mL。麻醉诱导：丙泊酚120 mg，枸橼酸舒芬太尼20 μg，罗库溴铵37.5 mg静脉推注。2 min后顺利插入7.0号普通气管导管，连接麻醉机行机械通气，即刻发现气道压为26 cm H2O，血压下降为53/30 mmHg，心率110次/min，SpO2降至80%，在排除管路折曲和血压计故障后，初步诊断为过敏性休克。立即静脉注射地塞米松10 mg，甲强龙80 mg，去甲肾上腺素20 μg，症状未明显改善，气道压维持在26-30 cm H2O。静脉注射盐酸肾上腺素10 μg，血压升至70/40 mmHg，心率120次/min，气道压为22 cm H2O，立即开放右颈内静脉，持续泵注盐酸肾上腺素0.05-0.06 μg·kg-1·min-1，患者血压回升至90-100/55-60 mmHg，心率110-120次/min，呼吸机控制呼吸，SpO2 96-98%，气道压为19 cm H2O，生命体征逐渐平稳。急查血气和电解质：pH 7.323，PCO2 45.4 mmHg，PO2 57.1 mmHg，SO2 87.0%，K 3.4 mmol·L-1，Na 142 mmol·L-1，Ca 1.32 mmol·L-1。此时发现患者面部、四肢明显水肿，会阴和大腿根部出现皮疹样改变。遂决定取消手术，患者继续机械通气，丙泊酚分次静脉推注，调整盐酸肾上腺素泵注速率至0.02-0.03 μg·kg-1·min-1，血压仍然维持在90-100/55-60 mmHg，心率110-120次/min，SpO2 96-98%。1.5 h后患者各项生命体征平稳，逐渐减量至停用升压药及镇静药。2 h后患者意识清醒，面部及四肢水肿消褪，遂拔除气管导管，面罩吸氧。麻醉诱导至此，患者补充乳酸钠林格液2500 mL，尿量600 mL。复查血气和电解质：pH 7.233，PCO2 57.6 mmHg，PO2 78.9 mmHg，SO2 92.8%，K 3.4 mmol·L-1，Na 142 mmol·L-1，Ca 1.30 mmol·L-1，静脉滴注10%氯化钾注射液10 mL，分次推注碳酸氢钠纠正酸中毒。患者意识清醒，对答清晰，观察1 h后无异常反应，复查血气和电解质在正常范围，返回原病房。

当日下午患者生命体征平稳，血压110/70 mmHg，心率86次/min，SpO2 99%，无明显不适主诉，意识清晰，尿量500 mL。术后数日随访，患者无相关并发症和后遗症。

患者女性，61岁，体重75 kg，体检发现宫颈占位入院，诊断“宫颈肿瘤，子宫肌瘤，宫颈CIN I-II级”。患者20年前曾行胆囊切除术，30年前曾行孕期阑尾切除术，均无麻醉药物不良反应。患者既往无食物药物过敏史，碘过敏试验阴性，术前常规实验室检查无明显异常，拟在全麻下行广泛子宫切除术。

围术期过敏反应属于一个交叉学科的话题，对于其诊断与治疗均存在较大问题。一方面，熟知过敏反应原理与诊治的变态反应学专家，很少有机会到手术室了解围术期可能发生的过敏反应；另一方面，绝大部分麻醉科医师缺乏围术期过敏反应的相关知识。围术期用药种类繁多，过敏反应的临床表现也是多种多样，加之患者自身疾病复杂多变，都会增加围术期过敏反应诊治复杂性的原因。目前，临床上尚缺乏对围术期过敏反应的快速诊断方法，因此，围术期过敏反应是有待于进一步认识和重视的领域。

围术期的严重过敏反应十分紧急，严重者可危及患者的生命，已经引起各手术科室包括麻醉科医师的广泛关注与思考。如一例拟行颈内动脉剥脱术及甲状腺肿物切除术的患者，实施全身麻醉，诱导过程顺利。予以胶体补充容量时，血压迅速下降至50／30 mm Hg，予麻黄素及苯肾上腺素无反应，很快出现室颤。心肺复苏（CPR）45分钟，间断除颤三次后恢复自主窦性心律。由于术中常规应用多种麻醉药物，且抗生素及胶体等也可引起过敏反应，因而术中难以直接判断诱发过敏反应

的药物。最终决定取消手术，配带气管导管返回重症监护病房。此病例引起诸多方面的反思，例如术中情况，如何积极正确地处理，尤其是如何预防这种突发事件的发生，有没有方法可以安全、便捷地检测出围术期过敏反应的真正诱发药物？为解答这些问题，需要临床医师对大量的文献进行研究和学习。本文将对围术期过敏反应，从定义、流行病学、危险因素、处理流程、诊断和临床表现等方面给予解释。

赵晶中国医学科学院北京协和医院麻醉科副主任

一、定义

围术期的过敏反应（Anaphylaxis）是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。这种过敏反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。

二、流行病学

近年来，随着麻醉过程中大量合成药物的广泛应用，临床中发现麻醉药物诱发的严重过敏反应（Anaphylaxis）也在逐年增高，据统计其发生率可达1/13,000～1/3500。麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药后数分钟内迅速发生，部分患者仅有皮肤、粘膜表现，但严重者如支气管痉挛、循环衰竭可危及生命，而文献报道麻醉过程中发生严重过敏反应者有90%～100%会出现低血压和循环衰竭，37%～39%发生支气管痉挛。据报道，麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。

三、危险因素

由于围术期严重过敏反应大多属于Ⅰ型变态反应，可能会引起剧烈的循环、呼吸系统变化，严重者可能对患者的生命造成威胁。因此，在术前询问患者的病史等相关危险因素，对了解患者围术期发生严重过敏反应的风险十分重要。

据报道，既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史是确切的高危因素之一。此外，合并特异性疾病（如肥大细胞病、慢性荨麻疹-血管性水肿等），也是高危因素之一，但轻度的呼吸系统变态反应性疾病（变态反应性鼻炎和轻度支气管哮喘），若无症状恶化或控制不佳，不能归为高危因素。目前，随着日常化学制品使用的增加，围术期过敏反应的发生率也逐年升高。

研究显示某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等与肌松药含有相同的季胺基团，可引起交叉过敏反应。除此之外，临床上也发现有热带水果过敏表现的患者，对乳胶过敏的风险会增加，因为乳胶和热带水果结构的类似导致它们之间发生交叉反应。（表1列出了围术期严重过敏反应的高危因素）。

文献研究发现，围术期过敏反应最常见的三类过敏原是肌松药（69.2%），天然乳胶（12.1%），抗生素（8%）。其他药物例如镇静药、胶体和阿片类药物诱发的过敏反应相对较少（分别为3.7%、2.7%和1.4%），局麻药、鱼精蛋白和抑肽酶等药物诱发的过敏反应占2.9%。

四、临床表现及过敏原诊断

麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药后数分钟内迅速发生，主要体现为皮肤粘膜、呼吸系统和循环系统的表现。皮肤粘膜症状可表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），皮下血管神经性水肿，全身皮肤水肿，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。呼吸道方面可表现为唾液及痰液分泌增多，喉痉挛，支气管痉挛，肺内出现哮鸣音及湿啰音。循环系统方面可表现为低血压，心动过速，或迅速进展为严重心律失常甚至循环衰竭。部分患者仅有皮肤、粘膜表现，但严重者如支气管痉挛、循环衰竭可危及生命。目前国际公认的诊断标准，即予麻醉药物后15分钟内出现皮肤粘膜表现、呼吸道方面表现和循环系统方面临床症状中的任意两组，且皮肤试验阳性，