意识内容障碍的识别

意识内容障碍的识别

作者：黄文凤

来源：《中国社区医师》2010年第05期

意识内容属于一种高级的神经活动,包括定向力、注意力、记忆力、感知力、思维、情感,以及通过语言、视听及复杂反应与外界环境保持联系的能力。简单地说,意识内容主要是指认知活动。因此,意识内容障碍的识别,除了常规检查之外,还应着重评估认知功能。常规检查包括病史、一般体格检查和神经系统查体、心电图检查、实验室以及特殊检查。认知功能检查应从记忆力、计算力、定向力、失语、失用、失认、抽象思维和判断以及视空间技能等方面进行。

常规检查

病史应向患者本人、家属、朋友、邻居、急救车急救人员或旁观者详细询问病史,尤其要询问既往是否有意识模糊或谵妄发作,持续时间和缓解方法,本次发作的特点,目前用药情况和既往疾病。

一般检查和神经系统查体体格检查时,尤其应注意生命体征、外伤、呼吸气味、皮肤黏膜,瞳孔形状、大小、对光反应以及眼球运动,四肢肌张力、病理反射和脑膜刺激征。

心电图检查及时行床边心电图检查以便寻找心源性病因(如急性心肌梗死、心律失常、长间歇)。然而,T波改变是非特异性的,亦可见于急性颅内病变。

实验室检查进行全血细胞分析、血清电解质、血糖、血钙和血镁的测定,肾功和肝功检查,动脉血气分析,凝血功能,心肌酶,碳氧血红蛋白水平,毒理学检验。留取尿液行尿11项和尿毒理学检验。

特殊检查意识改变的患者大多需要进行头颅CT扫描。根据病史和体格检查选用其他特殊检查,如对意识模糊并有发热或脑膜刺激征的患者行腰椎穿刺术,测定颅压和检查脑脊液。

认知功能检查

记忆力记忆是获得、存储和再现以往经验的过程,一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。

瞬时记忆检查方法顺行性数字广度测验是用于检测注意力和瞬时记忆的有效手段。检查

者给出患者若干位的数字串,一般从3或4位数字开始给起,1秒钟给出1个,让患者重复刚才的

数字串。然后逐渐增加给出数字串的长度,直到患者不能完整重复为止。所用的数字串必须是

随机、无规律可循的,比如不能使用电话号码。逆行性数字广度试验则是让患者反向说出所给

出的数字串,这是一种更为复杂的测试,需要保存和处理数字串的能力。一般顺行性数字广度试验的成绩优于逆行性数字广度试验,后者成绩不应低于前者的2个以上。

短时记忆检查方法先让患者记一些非常简单的事物,比如橙子、雨伞或汽车,或更为复杂一些的短句,比如“张三,复兴路42号,上海”,其中各条目应属于不同的类别,确认记住这些条目后再继续其他测试,约5分钟后再次询问患者对这些词条的回忆情况。有严重记忆障碍的患者不仅

不能回忆起刚才的词条,可能连所问所指是什么都想不起来。有些患者在提醒下可以想起来,或者在词表中可以找出。在提示或词汇表的帮助下回忆起来的患者提示能储留信息,但有提取障碍;当提醒及词汇表都没有作用时,提示有存储障碍。还可让患者回忆最近发生的事件,如目前疾病病程、最后一餐、如何到达办公室的、医院内治疗患者的医生和护士的名字等。存在短时记忆障碍的患者,部分甚或完全不能完整回忆短时内发生的事件。

长时记忆检查方法包括在学校学习的基础知识,如国家首都、著名人物;当前信息,如在位主席、总理及相关公众人物;自己的相关信息,如父母的名字、出生日期和地点、家庭住址、身份证号码、工作经历等。

计算力计算力可通过让患者正向或反向数数、数硬币、找零钱来进行检查。一般常从最

简单的计算开始,如3+4=?或10-2=?;或者提出简单的数字计算题,如:白菜5角1斤,2元能买几斤?检查计算力更常用的方法是从100中连续减7,如果不能准确计算,则让患者从100中连续减3。此时还需注意力和集中力的参与协助。

定向力检查时可细分为时间定向力(几点、白天还是晚上、星期几、年月日、季节)、地点定向力(医院或家的位置)和人物定向力(能否认出家属和主管医生,是否知道家属的职业、年龄

及婚姻状况等)。该检查需要患者在注意力集中的状态下进行。

失语临床检查包括6个方面:口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力,对其进行综合评价有助于失语的临床诊断。

口语表达检查时注意患者谈话音量、语调和发音,说话是否费力,有无语法功能或语句结构错误,有无实质词或错语、找词困难、刻板语言,能否达义等。

具体分如下几种:①言语流畅性:有无言语流利程度的改变,可分为流利性言语和非流利性言语。②语音障碍:有无在发音、发生器官无障碍的情况下言语含糊不清,是否影响音调和韵律。

③找词困难:有无言语中不能顺利想起恰当的词汇,或找词的时间延长。④错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语:有无表达中使用语音或语义错误的词,无意义地新创造词,意义完全不明了的成串的音或单词,同样的、无意义的词组或句子刻板地持续重复。⑤语法障碍:有无难以组成正确句型的状态;失语症常表现为表达的句子中缺乏语法功能词,典型表现为电报式语言;语法错乱表现为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则。

听理解指患者能听到声音,但对语义的理解不能或不完全。具体检查方法:要求患者执行简单的口头指令(如张嘴、睁眼、闭眼等)和含语法的复合句(比如用左手摸鼻子、用右手摸左耳朵等)。

复述要求患者重复检查者所用的词汇或短语等内容,包括常用词(如铅笔、苹果、大衣)、不常用词、抽象词、短语、短句和长复合句等。注意能否一字不错或不漏地准确复述,有无复述困难、错语复述、原词句缩短或延长或完全不能复述等。

命名让患者说出检查者所指的常用物品,如手电、杯子、牙刷、钢笔或身体部分的名称,不能说出时可描述物品的用途等。

阅读通过让患者朗读书报的文字和执行写在纸上的指令等,判定患者对文字的朗读和理解能力。

书写要求患者书写姓名、地址、系列数字和简要叙事以及听写或抄写等判定其书写能力。

失用失用症通常很少被患者自己察觉,也常被医生忽视。检查时可给予口头和书面命令,观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力等。注意观察患者穿衣、洗脸、梳头和用餐等动作是否有序和协调,能否完成目的性简单的动作,如伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣等。可先让患者做简单的动作(如刷牙、拨电话号码、握笔写字等),再做复杂动作(如穿衣、玩游戏等)。

失认失认是指感觉通路正常而患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体,主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认。

视觉失认给患者一些常用的物品,照片、风景画和其他实物,令其辨认并用语言或书写方式进行表达。

听觉失认辨认熟悉的声音,如铃声、闹钟、敲击茶杯和乐曲声等。

触觉失认令患者闭目,让其触摸手中的物体加以辨认。