血液透析中心静脉导管的建立

动静脉外瘘 100 100 10 — — ——
— — （%）
自体内瘘
— — 90 90 75 45
26 19
PTFE内瘘
— — — 10 20 44
53 49
中心静脉置管 — — — — 5
11
21 30
注:美国FFBI计划2009年A-VF制作和使用率65%
影响动静脉制作的因素
人口老龄化
血液透析中心静脉导管的临床 应用及维护
血液透析导管的临床应用及维护
中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理
中心静脉在血液透析中应用趋势
美国维持性血管通路应用趋势
通路类型
1960 1965 1970 1975 1980 1986~1987 1990 1993 （年）
应尽量选用柔软、长度适中 的导管；导丝和导管 出入时,动作应轻柔,避免 导管尖摩擦血管壁和心 房壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引导 下送回导管。
即刻并发症－血流量不足
血流量不足
原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理:适当变动导管位置,或将导管的 “ 动静 脉” 头反向连接,可使血流量充足，但后者可增 加再循 环。
酶推向导管远端 抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述
步骤 透析间期，可用25万单位尿激酶加生理盐水250毫升静脉滴注进行
溶栓。
导管纤维鞘形成及处理
导管功能不良的主要原因之一; 置管时间>3月； 临床表现:引血困难,回血无阻力；类似贴壁；
尿激酶溶栓效果不佳。 检查方法:超声、造影；
血栓形成
尿激酶溶栓法（NKF-DOQI方案） 尝试抽吸堵塞的导管腔,去除肝素 用3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的
量）注入堵塞的导管腔（5000U/ml） 如有必要,用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,尿
激酶1.0ml,盐水0.3） 每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次,如果需要重复把有活性的尿激
即刻并发症－空气栓塞
空气栓塞 颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生
空气栓塞。
气栓的紧急处理:
1、夹住导管,阻止空气继续进入; 2、取头低足高左侧 卧位； 3、吸氧或 高 压氧 ； 4、对症 处理 ,如升 血压 、镇静止痉 等 。
即刻并发症－中心静脉或心房穿孔
中心静脉或心房穿孔
血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行 推进引起;心房损伤多 因导管置入过深所致。
中心 静脉狭窄
导管功能不良 栓塞、打折、贴壁
感染
中心静脉狭窄
长期置管可致中心静脉狭窄,锁骨下静脉更容易 发生,影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下 静脉置管 早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成
治疗:PTA首选，如果术后3月内发生有弹性的中 心静脉再狭窄，应当使用支架联合PTA治疗
中心静脉导管功能不良
股静脉: 腹膜后出血; 颈内静脉:因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止血,可致
血胸,需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
即刻并发症－心律失常
心律失常
在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中,插入的导 丝或导管可能直接刺激心内膜,压迫颈动脉窦，均 可导致心律失常;但在临床上，心律失 常多为一 过性的，极少数要抗心律失常药物或复律 治 疗 。
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、 邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症,发生 率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 ．1 ％ ,而锁骨下静脉插管时 可高达 1 ．0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
（二）血管通路远期并发症 （使用中并发症）
导管纤维鞘形成及处理
处理方法: 尿激酶灌注 2万u/h×6h 纤维鞘剥脱术 鹅颈样勒除器剥离 导丝引导更换导管:拔管时忌边拔边压迫止
血。
导管相关性感染
感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题 血透患者48~72%的脓毒血症由血管通路感染引起
1、表现:血流量不足 2、原因:血栓形成、打折、贴壁
3、处理：打折、贴壁：旋转管路 动静脉互换或改变病 人的体位
导管栓塞：纤维油套形成回血正常,引血困 难,静 脉造影发现溶栓导管取 栓换管
血栓形成
原因: • 导管使用时间长 • 患者高凝状态 • 抗凝用量不足 • 机械性原因如导管 扭曲、移位
常见部位: • 管腔内血栓 • 导管头部血栓 • 导管表面纤维蛋白鞘 • 中心静脉附壁血栓
使用寿命:1年50%
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 2周 活动受限 受限 透析地点 住院 技术难度 易 并发症 轻、少
感染率 高 血流量 低
锁骨下静脉
>2周 (数周) 不受限 可门诊
难 严重、血气胸、
静脉狭窄 低
较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊
中等 较轻、血气胸
低 高
血透导管建立及应用
（二）特点：简单、迅速、安全
临时留置导管
适应证:
1. 长期透析患者通路失功 2.急性肾衰 3.中毒抢救 4.血浆置换疗法、人工肝治疗 5其它:腹透、单纯超滤。
半永久性带Cuff的中心静脉插管
适应证: 1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2. 不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植 3. 行血透等待肾移植 4. 心血管疾病明显,不能耐受内瘘分流 5. 患有严重动脉血管病,特别是老年患者 6。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚 期肿瘤
糖尿病
高血压
周围血管破坏或堵塞 外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘
肥胖
术者经验与技巧
DOPPS II: 各国血管通路使用情况
血液透析导管的临床应用及维护
中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理
血透导管的分类及特点
（一）分类: 1. 临时（置管部位）:（1）颈内静脉 （2）股静脉 (3) 锁骨下静脉 2. 长期（半永久性）：带Cuff的中心静 脉导管
血液透析导wk.baidu.com的临床应用及维护
中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理
（一）留置导管的即刻并发症
1、误穿动脉 2、心律失常 3、血流量不足 4、气胸、血胸 5、空气栓塞 6、中心静脉或心房穿孔 7、心包填塞 8、臂丛、气管、喉神经损伤
即刻并发症－误穿动脉
出血 是最常见的即刻并发症