多发性骨髓瘤骨病诊疗指南
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案
多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案第1篇多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案一、方案背景多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，其特征为恶性浆细胞克隆性增生，血清中出现过量的单克隆免疫球蛋白，以及多发性骨髓瘤骨病。
鉴于多发性骨髓瘤的复杂性与治疗难度，制定一套合法合规、人性化且效果显著的治疗方案至关重要。
二、治疗目标1. 缓解病情，延长患者生存期；2. 控制病情进展，减轻患者痛苦；3. 改善患者生活质量，降低并发症发生率；4. 根据患者具体情况，制定个体化治疗方案。
三、治疗方案1. 诊断评估1.1 完善病史采集、体格检查及实验室检查，包括血常规、尿常规、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、骨髓穿刺涂片及活检等。
1.2 影像学检查：全身骨骼X线片、全身低剂量CT、MRI等。
1.3 心脏、肝脏、肾脏等脏器功能评估。
2. 初期治疗2.1 化学治疗：采用VAD（长春新碱+多柔比星+地塞米松）方案，或BD（硼替佐米+地塞米松）方案，根据患者病情及耐受性调整药物剂量。
2.2 支持治疗：纠正贫血、改善骨痛、预防感染等。
2.3 骨病治疗：针对骨髓瘤骨病，给予双磷酸盐类药物，减轻骨痛，预防病理性骨折。
3. 持续治疗3.1 疾病稳定期：采用口服药物（如沙利度胺、来那度胺等）维持治疗，定期监测病情。
3.2 疾病进展期：根据患者病情，调整化学治疗方案，可考虑联合使用免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等。
3.3 骨髓移植：对于年轻、体能状态良好的患者，可考虑自体或异基因造血干细胞移植。
4. 个体化治疗4.1 根据患者年龄、体能状态、病情严重程度、合并症等因素，制定个性化治疗方案。
4.2 结合基因检测、分子生物学等技术，筛选敏感药物，提高治疗效果。
5. 生活管理5.1 健康教育：指导患者掌握疾病相关知识，提高自我管理能力。
5.2 心理干预：针对患者心理状况，给予心理支持和疏导。
5.3 饮食调理：保持营养均衡，提高患者免疫力。
多发性骨髓瘤诊治
治疗:
1. 不适合自体干细胞移植者的初始治疗：化疗：由马法兰和泼尼松组成的MP方案是老年 患者或有移植禁忌者的重要治疗方案，可使50~70～55％的患者获得PR，但只有极少 患者(<5％)能达到CR。随着反应停应用于临床，用于治疗多发性骨髓瘤以来，发现其 通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用对复发难治和初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。 已有2个大型随机对照试验对MP和MPT方案进行比较。MPT方案具有治疗优势。
诊断评估：
多发性骨髓瘤的诊断需要综合实验室检查及临床 表现，即需要浆细胞克隆性增生的证据及由此造 成的相应器官受损的表现。
一．检测单克隆蛋白：
检测单克隆蛋白常用的实验室检测方法包括血清蛋白电泳、24小时尿蛋白电泳、免疫固定 电泳和血浆免疫球蛋白定量。免疫固定电泳除了检测单克隆蛋白，还可以用于治疗反应监测 及疗效评估。通过电泳检测发现MM中IgG型占70％ ，IgA型占20％ ，IgM 型不到1％。 另外有5％ 一10％患者仅有单克隆轻链，小于1％ 的患者为非分泌型骨髓瘤。大多数患者 在诊断时有非受累的免疫球蛋白的抑制(如IgA骨髓瘤时 gM和IgG明显降低)。IgA骨髓瘤患 者尽管有较高的初始反应率，但整体生存较差；目前针对不同类型骨髓瘤治疗方法没有区别。 双克隆或三克隆骨髓瘤发生率极低。
STEP1 STEP2 STEP3 STEP4
综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相关浆细胞疾病的诊断标准:
MGUS：M蛋白<3O L；骨髓浆细胞<10％；没有其他B细胞增殖性疾病 证据；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。
SMM：M蛋白>30g／L，和／或骨髓克隆性浆细胞>10％ ；没有骨髓瘤相 关的器官或组织受损。
国际分期系统ISS
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
多发性骨髓瘤指南.PPT
多发性骨髓瘤临床实践指南
多发性骨髓瘤
• 多发性骨髓瘤是一种肿瘤浆细胞病，其特 征是骨髓微环境中恶性浆细胞的克隆性增 生，血液或尿中存在单克隆蛋白，以及伴 随的器官功能障碍。
• 1、初诊MM的诊断 • 2、分型、分期 • 3、治疗
诊断
• 初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验
室检查确定。
• 初诊评估：
• 99 %以上的MM患者增殖的浆细胞分泌单克隆性Ig 或其多肽亚单位。 非分泌性MM(NSM) < 1 %。在分泌性MM中,45 %的只分泌完整的Ig 分子,30 %患者分泌完整Ig 分子和FLC ,25 %的患者只分泌FLC。
• 血清FLC 对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括 单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无 症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链 淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分 泌骨髓瘤也可以进行血清FLC 的定量检测。
• 免疫球蛋白( Ig) 由2 条重链 和2 条轻链由二硫 键连结构成。重链有γ、α、μ、δ、ε5 种,但各类 Ig(G、A、M、D、E) 的轻链均相同, 分为κ( Kappa) 、λ(Lambda) 2 个型别。κ只有1 型,λ则有 λ1 、λ2 、λ3 、λ6。每个Ig 分子上只有一个型别 的轻链,而不可能是κλ或λxλy 。当代谢失调和多发 性骨髓瘤时,血中出现大量游离轻链(FLC) ,并由尿 中排出,即尿本周蛋白。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。
一、临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。
在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。
如无特殊标注，下文简称的MM 是指需要治疗的aMM。
其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2 条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。
（三）分型依照M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据M 蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。
其中部分罕见类型临床特点如下：1.IgD型骨髓瘤：1%~8%，我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95% 为IgD lamda型。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
疗效评估
✓参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗 中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行 MRD疗效评估。
✓微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD）仅用 于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
鉴别诊断
✓MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨 或骨外）、POMES综合征。
✓此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于 单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS， 但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作 用所致。
诊断标准
（二）有症状（活动性）多发性骨髓 瘤诊断标准（需满足第1条及第2条， 加上第3条中任何1项）
分型
✓依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双 克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
Durie-Salmon分期系统
国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R-ISS)
传统的IMWG疗效标准
4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减 少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受 累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测 定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除 了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和 （sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指 标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。 5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减 少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。 溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. SD：不符合CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（progressive disease，PD）标准。 同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国骨髓瘤诊治指南(完整版)-PPT
IFM 2005/011
GIMEMA 2
HOVON 65 MM/GMMG-HD4 3
BD vs BAD(n=240 vs 242)
BTD vs TD(n=226 vs 234)
PAD vs VAD(n=308 vs 305)
诱导后疗效（移植前评估）
CR
5.8% vs 1.4%*
21% vs 6%*
西安杨森制药有限公司，多发性骨髓瘤简介
MM分期：Durie-Salmon分期体系
分期
Durie-salmon 分期
I期
Hb> 100g/L血清钙≤3.0mmol/L（12 mg/dL）骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG<50g/LIgA<30g/L本周蛋白<4 g/24小时瘤细胞数＜0.6×1012/m2体表面积
GEM05MAS65研究：
VMP：硼替佐米+马法兰+泼尼松；VTP：硼替佐米+沙利度胺+泼尼松
诱导治疗：疗效评估
诱导治疗期间每个疗程复查M蛋白定量及相关的血液学指标；血清游离轻链可用于早期疗效判定及非分泌型骨髓瘤疗效判定。骨骼事件相关检查每6个月1次；如果疾病进程中出现新的骨相关事件，根据需要检查一般在化疗2~4个疗程后对疾病进行疗效评价，达到MR及以上疗效时可用原方案继续治疗，直到获得最大程度的缓解进入平台期；不建议在治疗有效的患者变更治疗方案。未获得MR的患者，应该变更治疗方案
中国多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤的治疗
MM的治疗原则
无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期Ⅰ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），至少每3个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗有症状的MM患者应积极治疗年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物所有适合临床试验者，应优先考虑进入临床试验
血液科常见疾病分级诊疗指南 多发性骨髓瘤(MM)
血液科常见疾病分级诊疗指南多发性骨髓瘤（MM）一、疾病相关情况（一）定义：多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性克隆性疾病，主要表现为骨髓中出现克隆性浆细胞异常增生以及血或尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链片段（M蛋白）。
临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高粘滞综合征等。
（二）分类：依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA 型、lgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及非分泌型。
依据临床进展和肿瘤累及程度可分为：冒烟型骨髓瘤，症状性或进展期骨髓瘤，难治性骨髓瘤和复发性骨髓瘤。
（三）诊断标准：1.骨髓涂片中浆细胞比例>10%，并见原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤；2.血或尿中出现M蛋白；3.出现骨髓瘤相关病变（溶骨性病变或广泛骨质疏松、贫血、肾功损害、高钙血症）。
无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准：（1）血清M蛋白达到骨髓瘤水平（≥30 g/L）；和（或）（2）骨髓中单克隆浆细胞≥0.10；（3）无骨髓瘤相关的靶器官损伤（CRAB）或骨髓瘤相关症状。
4.临床特征：本病好发于中老年人，多数起病隐匿，疾病早期多无症状，或表现为单纯蛋白尿，容易被漏诊。
后期症状出现多与骨髓瘤细胞负荷增加及M蛋白增多有关。
主要表现为骨痛、伴虫蚀样或穿凿样骨质破坏；贫血；肾功能不全；高钙血症；高黏滞综合征；反复感染等症状。
还可以出现凝血功能异常、淀粉样变性、多发性周围神经病变等。
二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.无症状性或冒烟性骨髓瘤的病情监测；2.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）的口服药物维持治疗（MP方案除外）及干扰素维持治疗；3.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）病人的定期双磷酸盐输注。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.怀疑骨髓瘤，需进一步确诊；2.骨髓瘤的分期、分型和评估预后；3.缓解期病人血象及血液生化指标出现异常波动者；4.骨髓瘤病人需继续口服化疗，如MP方案或CP方案。
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
中华医学会血液学分会
多发性骨髓瘤（ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）骨病是ＭＭ患者的特征性临床表现之一，约９０％的患者在疾病的进程中出现ＭＭ骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但ＭＭ骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏ＭＭ骨病的诊治指南，导致ＭＭ骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的ＭＭ骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国ＭＭ骨病的诊治水平。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０２５３－２７２７． ２０１１． １０． ０２３
万方数据
７２２・
万方数据
２０１１－０９－１５ 万方数据
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
作者：中华医学会血液学分会
作者单位：
刊名：
中华血液学杂志
英文刊名：Chinese Journal of Hematology
年，卷(期)：2011,32(10)
本文链接：/Periodical_zhxyx201110023.aspx。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
二、IMWG MRD疗效标准
(以下疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展)
4．原有影像学阳性的MRD阴性(imaging-positive MRD-negative)： 要求NGF或NGS检测MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值(SUV)低于纵隔血池，或者低于周 围正常组织的SUV值。 5．MRD阴性后复发(relapse from MRD negative)： 失去MRD阴性状态(NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发)；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现； 骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展情况(例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或高钙血症)。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 疗效评判标准
• 参考2016年IMWG疗效标准[9]，分为传统的疗效标准和MRD 疗效标准，建议仅在有条件单位开展MRD检查进行疗效评价。
• 传统疗效标准包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、 非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾 病稳定(SD)、疾病进展(PD)。MRD疗效评价标准包括持续MRD 阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD 阴性。MRD检测在CR的基础上进行。下文各疗效评判标准中，"
一、传统的IMWG疗效标准
1．sCR(严格意义的完全缓解)： 满足CR标准的基础上加上血清游离轻链(FLC)比值正常以及经免 疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应 用免疫组化方法检测连续两次κ/λ>4∶1或<1∶2(分别针对κ型和 λ型患者，计数≥100个浆细胞)。 2．CR(完全缓解)： 血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞
多发性骨髓瘤诊治指南2013版最新
多发性骨髓瘤诊治指南2013版最新下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
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多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。
一、多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。
其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。
骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。
二、多发性骨髓瘤骨病临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
通信作者：马军，Email：mjun@；邱录贵，Email：drqiu99@三、多发性骨髓瘤骨病诊断对诊断为活动性的多发性骨髓瘤患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：（一）影像学检查多发性骨髓瘤骨病的影像学评价方法包括X光摄片、CT、放射性核素骨扫描（ECT）、MRI、PET-CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身的X光摄片。
这些检查各有其优缺点：1.X线摄片：在普通X线检查中多发性骨髓瘤既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。
确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松。
普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的病人，通过其他检查可发现骨髓瘤活动的证据。
颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。
2.CT扫描：CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。
但CT扫描不能区分陈旧骨质破坏病变部位是否存在着骨髓瘤的活动。
3.ECT检查：ECT能一次显示全身骨骼，较普通X线检查敏感。
但其特异性不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓聚征象，需注意鉴别。
4.MRI检查：MRI检查能发现骨髓瘤的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。
在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MRI具有重要的诊断意义，但MRI主要反映的是骨髓瘤的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏[5]。
5.PET检查：PET检查不仅可有效地检查出骨髓瘤的活动，另一优点是全身范围的扫描10,13。
因PET可检测骨髓瘤的活动，CT扫描能发现骨质破坏，PET-CT是检测多发性骨髓瘤伴骨骼破坏的良好手段，如骨髓瘤骨病恢复期PET-CT可作为预后的指标之一。
但因价格昂贵，仅在必要时应用。
（二）骨组织计量学检查及骨密度测定虽然骨组织计量学能够有效地评估单位点的骨丢失程度，但由于其为侵入性操作，且骨受累不均一，而且需熟练的病理学家对结果进行判定，因此其应用受到了限制。
双光子X 射线吸收光度法（DEXA）进行骨密度测定能够更好地评估患者的总的骨状态。
（三）生化指标检查骨代谢生化指标是近年探索用于肿瘤骨转移诊断及病情监测的新方法。
反映溶骨性骨代谢生化指标有：Ⅰ型胶原碳端肽( ICTP)，Ⅰ型胶原氮端肽（NTX），Ⅰ型胶原碳端肽(CTX)，骨唾液酸糖蛋白(BSP)等。
反映成骨性骨代谢生化指标有：骨特异性碱性磷酸酶（BALP），总碱性磷酸酶(ALP)，I型前胶原氮端前肽(PINP)等。
目前这类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。
四、多发性骨髓瘤骨病的治疗原则和目标原发病即骨髓瘤本身的治疗是骨病治疗的基础和关键。
骨病治疗的主要目标是：预防和治疗骨相关事件（SREs）；缓解疼痛，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期。
五、多发性骨髓瘤骨病的治疗原发病的规范化整体治疗和双膦酸盐的应用是骨髓瘤骨病的基础和最重要的治疗。
1.原发病多发性骨髓瘤的有效治疗（包括规范化的化疗和靶向治疗以及自体造血干细胞移植）是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。
通过有效的化疗和靶向治疗，可以阻断或延缓多发性骨髓瘤疾病的病理进程，避免骨质破坏的进一步加重，达到治疗骨病的作用。
2.针对骨髓瘤骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状，和治疗骨病并发症。
2.1一般治疗：除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，但应避免剧烈运动或对抗性运动。
2.2 双膦酸盐的应用2.2.1作用原理：双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。
破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐恰恰可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟，并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。
2.2.2适应症：按照NCCN专家委员会的最新推荐，对于症状性多发性骨髓瘤患者，不论是否具有骨损害，均应常规应用双磷酸盐治疗；对于孤立性浆细胞瘤、无症状性多发性骨髓瘤及未定性单克隆丙种球蛋白血症（MGUS），可临床使用，尤其是进行临床试验。
2.2.3疗程：从多发性骨髓瘤骨病确诊后就开始使用，总疗程建议持续2年以上，直至出现明显副作用或患者体力状态出现明显下降。
[26]2.2.4 双膦酸盐的选择：由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。
第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代包括具有含氮杂环结构唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。
目前在多发性骨髓瘤上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。
唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使得其在用药方法和疗效上均有优势。
常用双膦酸盐的剂量和用法见表1。
表1 常用双膦酸盐的推荐用法种类用法剂量滴注时间氯屈膦酸口服或静脉1600mg/日口服,服药后2小时内不进饮食帕米膦酸静脉90mg/月持续至少4小时唑来膦酸静脉4mg/月持续至少15分钟临床研究证实唑来膦酸相较帕米膦酸及氯屈膦酸盐等双膦酸盐具有更强的疗效［27,28］，且使用安全便捷；近期Morgan.GJ报告的MRC Myeloma IX大型、多中心临床研究观察到唑来膦酸与化疗药物联用可显著改善无进展生存期及总生存期，更进一步证实了唑来膦酸具有抗肿瘤作用，且唑来膦酸安全性与氯屈瞵酸相似[28]，故专家委员会建议对于多发性骨髓瘤骨病患者，包括骨量减少的患者，首选唑来膦酸; 并应尽早联合抗骨髓瘤治疗以得到最佳疗效.2.2.5 安全性管理：双膦酸盐类药物常见副作用包括感冒样症状、胃肠道症状（主要是口服制剂）、颌骨坏死、贫血、肾功能异常。
其中肾脏损害和颌骨坏死尤其应引起临床医师的重视。
2,2.5.1肾功能损害：应用双膦酸盐药物可继发肾功不全不良事件。
推荐每次使用双膦酸盐前，以及在用药过程中需要动态监测肾功能，尤其是在每次给药前要保持水化状态，建议所有病人均应定期（3~6个月）监测尿蛋白，如24小时尿蛋白>500mg应考虑停药直到病人肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24小时后使用；对于基线血清肌酐<3mg/dL的病人不需调整双膦酸盐剂量；应避免滴注时间过快；对于存在肾功能不全的患者应根据肌苷清除率调整药物剂量，具体剂量调整方案参见产品说明书。
2.2.5.2 颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）：所有含氮双膦酸盐都存在的ONJ的发生风险。
文献报告长期使用双膦酸盐治疗的多发性骨髓瘤患者的ONJ发病率为1.8~12.8%，其差异较大，可能与ONJ概念的普及和临床医生的重视程度相关。
目前ONJ发病机制未完全阐明。
ONJ的发生存在相应的危险因素包括：1）药物相关性因素主要为双膦酸盐的药效、用量以及总疗程，静脉应用双膦酸盐的患者发生ONJ的风险增加；2）局部因素主要是牙槽外科手术：如拔牙、牙周手术以及牙种植术，和口腔局部感染：如牙周脓肿，这类患者发生ONJ的几率亦明显增加；3）全身性因素包括高龄、伴发癌症、诊断MM的同时发生骨质破坏或者骨质疏松。
ONJ的临床症状包括下颌沉重、钝痛，下颌发麻或刺痛，口腔内疼痛；体征包括颌骨面粗糙，软组织肿胀、伴分泌物或感染，口腔内骨暴露，牙周组织健康突然改变，口腔粘膜无法愈合，牙齿松动等。
若出现相应症状或体征并进行适当治疗后6周未愈，且无颌骨骨转移或放射性骨坏死证据，应考虑诊断双膦酸盐应用相关的颌骨坏死。
ONJ预防原则：患者在接受双膦酸盐治疗前应进行口腔检查，去除化脓的不能修复的牙齿和受损的牙周组织，检查义齿是否合适等；在治疗过程中要保持良好的口腔卫生，所有患者均应被告知可能发生的并发症和避免有创的牙科操作，积极处理牙齿感染等；一旦开始了持续的双膦酸盐治疗，患者应定期进行口腔检查。
一般处理：对怀疑发生颌骨坏死的患者，无论是否存在活动性感染，抗生素治疗通常是有益的，如果佩戴了可移动的义齿，夜间应去掉，也应随时调整义齿以减少对软组织的损伤和刺激。
ONJ治疗原则：对于ONJ尚无统一的标准化治疗准则。
抗生素、口腔清洗剂、暂时停用双膦酸盐和去除松动的坏死骨片对一些患者有一定效果，但广泛使用的坏死组织外科切除或清创术到目前为止证明是无效的，甚至是有害的。
近年来欧美国家采用臭氧治疗获得了良好的临床疗效, Ripamonti C等在35届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)提出臭氧治疗ONJ的有效率可达到79% [29]。
3. 局部放疗对化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可采用局部放疗，可以有效迅速缓解骨病和软组织病变的疼痛[8,9]。