骨科手术八大风险

6、术后监测早期发现引流袋出血量，可 供再次手术的参考 · 术后1h＞10ml/kg · 任何1h ＞500ml · 2h内达400ml
7、术后隐性出血 · 髓腔内 · 表现 BP↓、HR↑↓、Hb↓、HCF↓ 休克 循环聚停
（二）对策 1、及早建立快速通畅的静脉通路 · 开放2条外周静脉 · 采用大口径的留置针（16G或14G） 20G流量50~60ml/min 18G流量98~100ml/min 16G流量200~210ml/min 14G流量340~360ml/min
3、止血带疼痛 · 腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带＞1h 远端肢体产生疼痛或烧灼感 · 静注阿片类药镇痛无效 · 放止血带后可缓解 · 可能与细胞内酸中毒有关
4、神经损伤 · 止血带使Leabharlann Baidu＞2h或压力过大会产生神经 损伤 · · 当病人收缩压在90~100mmHg时，止血 带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完 全阻断血流，减压神经损伤
2、液体复苏 （1）晶体液 · 在血管内半衰期为20~30min · 扩容效果不如胶体液 · 乳酸林格液目前常用，用量最大 · 成人1~3L，小儿20ml/kg· 次
（2）胶体液 · 是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液 主要保存在血管内 · 在血管内半衰期为3~6h · 主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者
骨科手术八大风险意识与处理
嵩明县人民医院麻醉科 李柱娇
主要内容
一、风险防范要点 二、术前并存疾病 三、失血 四、骨粘合剂并发症 五、止血带风险 六、脂肪栓塞 七、深静脉血栓与肺血栓 八、体位风险
一、风险防范要点 · 慎于术前 · 严于术中 · 善于术后
二、术前并存疾病 （一）与骨科病因无关的疾病 · 高血压 · 冠脉疾病 术前心绞痛 术中心肌缺血 术后心梗
六、脂肪栓塞 1、是骨骼创伤和骨髓腔内器械操作出现 的并发症 · 所有骨盆或股骨骨折患者中都能检测出脂 肪栓塞 · 特点为发病率＜1%，但死亡率＞ 10~20%
2、诊断至少符合一条主要标准和四条次要标准
主要标准 呼吸功能不全 大脑受累 淤点性皮疹 次要标准 发热 心动过速 视网膜改变 黄疸 肾功能改变 实验检查特点 脂肪巨球蛋白血症 （必须的标准） 贫血 血小板减少 血沉高
（3）尽量避免低温和过多使用血浆代用 品，以免降低凝血功能，增加出血量
（4）监测 · 中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞ 7cmH2O控制输液 · 无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显 怒张，中心静脉压约为15cmH2O · 结膜水肿考虑脑水肿 · 肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿
3、输血 （1）时机 · 开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21） · 心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf 0.30以上） · 围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）
4、头颈部 · 颈部过度屈曲或伸张过度 · 眼部受压可引起视网膜受损 · 眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤 · 头垫可引起眶上神经的压迫性损伤 · 颈过度旋转致臂丛受损、椎动脉扭折过度 脊柱前凸可导致神经损伤
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2、两种解释 · 甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张 和心肌抑制 · 空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞
3、手术台上防治措施 · 待骨水泥成团阶段才填充 · 填充区钻孔排气排液 · 填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂 · 局部冰水降温 · 止血带逐渐放松
4、麻醉管理 · 填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg · 避免低血容量 · 严密观察病人 · 吸纯氧SPO2 100% · 预防血压下降，静滴多巴胺 · 心动过缓时，分次静注阿托品
八、体位风险 俯卧位手术麻醉的特殊问题 1、呼吸道 · 气管导管扭曲或移位 · 长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸 道梗阻
2、血管 · 上肢动静脉闭塞 · 髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深 静脉血栓 · 腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外 静脉压易导致术中出血
3、神经 · 臂丛牵拉或受压 · 鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫 · 腓骨头受压造成股外侧皮神经受损
（3）高度风险 · 同上（2） · 腔内滤网
3、预防 （1）选择区域阻滞麻醉与全麻相比，术 后DVT和PE的发病率降低50%
（2）优势 · 扩张静脉、加快静脉回流速度 · 提供镇痛，可早期离床活动 · 区域阻滞时输液量增加，降低血液粘度
（二）肺栓塞 1、风险因素 · 围术期深静脉血栓最常见50岁以上患者 行下肢骨科与前列腺手术，并且是肺栓塞 的主要来源 · 髂股静脉区深静脉血栓可引起致命性肺栓 塞 · 手术患者甚至在1个月后仍可发生肺栓塞
（2）大量输血 · 定义为24h内输入1倍的全身血容量 · 大量输血处理 稀释性凝血异常 DIC 低温＜34℃影响血小板功能 严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能 Hcf下降
（3）成分输血 · 浓缩红细胞 · 新鲜冷冻血浆 · 血小板 · 冷沉淀
四、骨粘合剂并发症 1、并发症 · 低血压 · 心肌抑制 · 心跳骤停
5、术后低氧血症 · 植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天内 都可发生持续低氧血症 · 首先查明特殊原因 肺不张 肺通气不足 液体过量
· 对策： 吸氧 SPO2监测 术后用阿片类药镇痛要谨慎 适当补液 利尿
五、止血带风险 （一）充气时局部反应 · 8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧 代谢 · 30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5） · ＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、 切口康复慢
· 心脏传导障碍 · 心衰 · 哮喘 · 慢阻肺（COPD） 肺气肿 慢支炎
对策： · 术前应得到控制 · 规范治疗 · 病情稳定
（二）与骨科病因相关的疾病 · 通气功能损伤 张力性气胸 大量血胸 肺挫伤
· 心脏压塞 · 脑创伤 · 急腹症 · 出血 · 休克 · 心脏骤停
对策： · 黄金1小时 · 应尽快识别 · 不要在放射科花费太多时间 · 情况紧急行胸腔闭式引流 · 血流动力学不稳定的需要快速明确原因 · 紧急止血是唯一的生还 · 心肺复苏
2、诊断 · 肺栓塞的诊断与治疗需要内科、外科、麻醉以 及放射科等的合作 · 麻醉期间的表现为难以解释的低氧血症、低血 压、心动过速以及支气管痉挛。ECG与CVP变 化提示突发肺动脉高压和右室功能不全 · 肺灌注扫描仍是目前最有价值排除肺栓塞的手 段
3、治疗 · 肝素抗凝仍是肺栓塞首选标志性治疗 · 低血压可选异丙肾上腺素，多巴胺或多巴 酚丁胺 · 呼吸支持需气管插管与呼气末正压通气 · 术后镇痛是非常必要的，应警惕心血管系 统不稳定 · 体外循环下肺动脉取栓木
（二）放止血带全身反应 · 肢体得到灌注，代谢产物进入血循环 · 动脉氧饱和度在30~60S↓20% · 中心体温在90 S内↓0.7% · 呼末CO2明显增高
（三）血流动力学改变 1、充气时： · 回心血量增多，外周阻力增加，CVP、 BP轻微增高 · 双下肢同时充气，CVP明显增高
2、放气时： · 缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低 · 血压下降极显可致心跳骤停 · 原因 外周阻力下降 急性失血 代谢产物对循环抑制
全麻时出现ETCO2↓、SPO2↓、肺动脉压↑、ECG 出现ST改变
3、治疗 · 早期发现，支持治疗 · 降低低氧血症，提高吸氧浓度和持续正压 通气 · 治疗低血压和器官的低灌注 · 呼吸衰竭前行气管插管机械通气 · 给于皮质类激素
七、深静脉血栓与肺栓塞 深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一种 疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为 静脉血栓栓塞症（VTE） （一）深静脉血栓 1、风险因素 · 血流淤滞：脑血管病、心脏病、手术后及恶性 肿瘤长期卧床 · 静脉壁异常：外伤、股骨颈部手术、静脉内留 置导管、高张液输注 · 凝血功能亢进：脱水、休克、红细胞增多症致 血液浓缩、血粘度增加、手术时凝血激酶大量释 放
2、诊断 · 临床表现：肿胀发硬、疼痛、活动加重、 索状、皮肤青紫、皮温低 · 辅助检查：加压超声成像、彩色多普勒超 声探查、放射性核素静脉造影、螺施CT静 脉造影、静脉造影
3、推荐治疗措施 （1）低度风险 · 逐渐加压弹力袜 · 早期活动
（2）中度风险 · 充气式压迫泵 · 最小剂量肝素 · 静脉右旋糖酐
三、失血 （一）评估 1、骨折部位单侧闭合损伤失血量 · 骨盆骨折1500~2000ml · 髂骨骨折500~1000ml · 股骨骨折800~1200ml · 胫骨骨折350~500ml · 肱骨骨折200~500ml · 尺桡骨折300ml · 单根肋骨骨折100~150ml
2、X片估计失血量 一侧肋膈角消失500ml 一侧上界达肺门水平500~1000ml 一侧胸腔顶部1500~2000ml
3、实验室检查 Hb↓、HCT↓4%出血500ml
4、临床判断 · BP、HR、神意、尿量改变 · 病例类型失血量 全髋置换术失血量为500~3000ml 骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量 为7000~8000~10000ml
5、术中监测 · 手术野出血 · 吸引瓶出血量 · 纱布称重 · CVP
4、麻醉管理原则 · 要点是保护重要脏器功能，避免麻醉药的心肌 抑制 · 有创动脉压和CVP监测 · 手术中需儿茶酚胺类正性肌力药来维持正常的 心输出量 · 异丙肾上腺素在增加心肌收缩力时降低肺血管 阻力，但要考虑异丙肾上腺素会降低舒张压，从 而减少心脏的血流灌注 · 麻醉期间避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧 化亚氮