妇完整病历(子宫肌瘤)

祁阳县人民医院
病历记录
姓名:程梅华科室:妇科住院号:1１０1８05
入院记录
姓名:陈X 职业:无
性别:女住址;祁阳县商业城
年龄:４3岁入院时间:２０13—02—14,9:00am 婚姻:已婚病例记录时间:2013－0２-14,1
０:00aｍ
民族:汉病史陈述者:患者本人
籍贯:永州祁阳可靠程度:可靠
主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。

现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22－2３天。

经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块。

平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。

LMＰ:２0１3-1-11。

5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。

末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。

20１3-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约9８mｍ×7３ｍm×９6mm,境界清楚,向外凸。

药物治疗(具体不详)后经量减少,２月6日渐干
净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。

体重75KG。

既往史:2０10年发现高血压３级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。

对青霉素过敏、无食物过敏史。

预防接种史不详。

月经婚育史:患者平素月经规则,1４岁来潮,经期约５天,周期约２2－２3天。

LMP:20１2—１—11、经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块、平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。

5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5—6片,余无明显改变。

27岁结婚,婚后无避孕。

19９6年自然流产一次,199７年足月顺产一个女婴,20０５年人流一次,200７年宫外孕保守治疗。

系统回顾:
呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。

循环系统:２01０年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。

消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。

泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩、
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。

个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。

不吸烟、酗酒。

否认冶游史、
家族史:否认家族中有类似患者、否认家族遗传倾向病史。

体格检查
T36。

2C,P66／mｉn,,R26/min,BＰ14９/9９mmHg
一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

全身皮肤无浮肿。

淋巴结全身浅表淋巴结未扪及、
头部
头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,无倒睫。

两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。

角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。

结膜无
黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。

耳部两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常、
鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。

鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹。

齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。

龈无肿胀、出血与溢脓。

舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。

口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物、颈部两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。

甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音、
胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。

肺部
视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄、触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第６肋间,腋中线上第８肋间,肩胛下角线第1１肋间,双侧呼吸移动度均3cm。

听诊:呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音、
心脏
视诊:心尖不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动位于左侧第５肋间锁骨中线 1.0cｍ,搏动范围约1。

5cｍ,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤。

叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下。

左cm 肋间右cm
2。

０Ⅱ 2、０
２。

０Ⅲ 3.５
３。

0 Ⅳ 5。

0
Ⅴ 7。

0
左锁骨中线距前正中线8cm
听诊:心率6６/ｍin,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音与心包摩擦音、
周围血管:无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征与血管枪击音。

腹部
视诊:胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其她异常搏动。

触诊:腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。

墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛、
叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。

全腹轻鼓音,无移动性浊音。

听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或减弱。

未闻及血管杂音。

生殖器:详见专科情况。

肛门直肠:无脱肛及痔核。

脊柱及四肢:脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。

四肢正常,各
关节无肿胀,活动良好、下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡、
神经系统:四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性、
专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹轻鼓音,无移动性浊音。

妇科检查:
外阴:发育正常,呈已婚已产式。

可见少量血污、阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。

宫颈:宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛、未见赘生物、宫体:前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。

附件:无压痛,未扪及包块。

辅助检查
祁阳县妇幼保健院(201３—2—４)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×７3mm×96mm,境界清楚,向外凸。

病历摘要
患者陈锦珍,女,4３岁。

因“B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至2６天”于2012-2—１4步行入院、患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-２3天、经量多,无痛经、凝血块。

平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。

LＭP:２013-１—１1。

５年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部
位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少,余无明显改变、末次月经延长至２月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。

2012－2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,Ｂ超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约９８mｍ×７3mm×96ｍm,境界清楚,向外凸。

药物治疗(具体不详)后经量减少,２月6日渐干净。

现为进一步治疗收入我科、患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变、患者27岁结婚,婚后无避孕。

G４Ｐ1Ａ３,1996年自然流产一次,１9９7年足月顺产一个女婴,２０0５年人流一次,20０7年宫外孕保守治疗。

２010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳、对青霉素过敏。

余无特殊。

入院查体:T36、２Ｃ,P66/mｉn,,Ｒ2６／ｍin,BP1４9/99mmHg。

专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音。

妇检:外阴发育正常,呈已婚已产式。

可见少量血污、阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物、宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛、未见赘生物。

宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。

附件:无压痛,未扪及包块、
辅助检查:祁阳县妇幼保健院(2０１３—２—4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98ｍm×7３ｍm×96ｍm,境
界清楚,向外凸、
入院诊断:
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压
签名:
时间:。