危重病肠内营养支持基本概念4ED
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2000 Kcal/d意义？（部分营养/全营养）
糖脂双能源
在全部供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的 70%-85%，而蛋白质仅占15%。
无论肠内或肠外营养，以糖及脂肪共同供能为首选， 其供能比例可为糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。对 单纯营养不良可选择7：3，感染、创伤时增加脂肪 的供能比例，可为6：4或5：5。
营养的基本学术内涵
（1）基本内涵：能量 + 营养素； （2）循证角度：营养指标与死亡率。
中间指标，还是预后指标？或者兼任？ （3）营养途径：肠内肠外的互补，序贯概念。 （4）营养以外改善蛋白合成的途径：1+1 > 2
从公共营养到临床营养，从“补药”到“集 束化”治疗，正在发生深刻的变化……
wenku.baidu.com
能量与生命：营养供能
民以食为天
社稷：农业时代，只有风调雨顺，才有粮食丰收。靠天? 发现：工业化时代的今天，营养不良却依然常见！
为什么？食欲下降、疾病严重性、营养支持的观念……
观念：营养的主题是永恒的；但是，营养的概念和方法已经发 生了根本性的进步（变化）！什么时候补？补什么？补多少？怎么补？
如何通过营养指标评估病情变化？
液体负平衡； 前白蛋白、白蛋白、电解质等营养指标恢复
正常； 原发病指标的恢复。
强调全面综合评估。
另一方面，应该注意的是：过低的肠内营 养（500kcal/d)将丧失其对胃肠黏膜的保护
作用。
急性代谢期营养支持 客观指标极其评价
摄入不足（ ＜ 2000ml）； 营养指标：PAB（前白蛋白），ALB（白蛋白）。 在急性代谢期，重要的是“补上”，达到部分营养支
持就可以了！目标是安全度过危险期：突破疾病的包 围！ （营养支持可有效减少蛋白质的消耗）
相关概念：能量密度、营养素互补、吸收能力、组 织器官特异性、白蛋白合成。
分阶段营养支持策略（1）
在疾病的急性代谢期，不主张采用高能量营
养支持获得正氮平衡或氮平衡。急性代谢期
的氮平衡往往是不可能的。急性代谢期的过 度营养可能会导致严重并发症和不良反应。 因此，在急性代谢期，部分营养支持（能
量的概念）是合适的。
营养指标也是抗感染的重要疗效指标（marker） ！ 还是预后（outcome)关联指标，具有强大的预警
（warning)价值！ 应该认识到：营养不良是不良预后的一个高危因素
(trouble maker)，决不要认它成为一个没有被识别和处 理的“异己分子”——隐形杀手(silent killer)。
营养支持的途径
胃肠道功能正常， 选择肠内营养,可给予整蛋
白配方的肠内营养。
胃肠道功能不全，可给予短肽配方的肠内营养
并补充肠外营养。
胃肠道功能完全衰竭，只能选择肠外营养。
于此同时，可以为肠内营养积极做准备，如，持续 血液净化！
危重病实施肠内营养时应遵循从短肽配方到
整蛋白配方的逐渐过渡，即序贯肠内营养。
疾病状态下，尤其危重症，机体能量消耗大 多是增加的。
临床上，可以30Kcal/Kg·d作为生理需要估 计人体总能量消耗的参考数值。
住院患者的实际能量消耗！
大部分住院患者合并有应激和营养不良， 他们的实际能量消耗通常低于经典的方程式 或教科书上的公式推算出来的值。
大部分的患者，包括ICU患者，他们 的能量消耗一般不超过2000 Kcal/d。
疾病状态与营养不良
营养不良不仅与食欲下降等因素导致摄入不足有关， 更重要的是与肝脏合成低下和高代谢状态有关！ （三个因素）
摄入不足：从水分、碳水化合物、脂肪、蛋白质到 电解质、维生素、微量元素、膳食纤维等，都存在 摄入不足，而且往往是互相关联的！
危重症与营养不良有着天然的联系！因此，营养支 持是危重病集束化治疗的重要部分！
制剂中的热氮比：150：1）
在疾病恢复期还要充分注意钾的补充，以防 止低钾血症导致猝死。
疾病恢复期的全营养支持
能量是否充足？液体的量，能量密度（专业 配方的价值）；
营养素是否全面（专业配方的价值） ？ 在疾病恢复期，强调的是“补足”，也就是
全营养支持。目标是快速痊愈，恢复体力！
疾病恢复期有什么标志物？
不同物质的供能效率分别是： 脂肪：1g=9.0Kcal; 糖及蛋白质：1g=4.0Kcal。
宏量营养素的推荐需要量
根据欧洲肠内肠外营养学会，宏量营养素的推荐如 下：
蛋白质：0.8-1.0g/Kg·d；危重症：1.2-2.0g/kg·d 碳水化合物：肠外营养中以葡萄糖为唯一形式，范
围在150-400g ,标准为250-300g； （注意：葡萄糖的静脉输注速度＜5mg/kg·min） 肠内营养可以是单糖，也可以是多糖，从246g
分阶段营养支持策略（2）
在疾病恢复期或合成期可能出现组织重建时，
应增加能量摄入，争取获得氮平衡或正氮平 衡。
氮平衡是建立在充足能量供应和优质蛋白提
供前提之下的（全营养支持的概念）， 对此 应有清醒的认识。（1959年Francis Moore提出，
为保证输人的氮能被用以合成蛋白质，每输人1 g氮， 需要同时提供628 kJ的热量成为现时标准营养混合
（能全力）到372g（百普素）不等。 充分碳水化合物供应的意义？
脂肪：以提供非蛋白质热卡的30%-50%为标准。
组织器官特异性
大脑组织：葡萄糖，不依赖胰岛素； 心肌细胞：脂肪酸； 淋巴细胞、上皮细胞、骨骼肌：谷氨酰氨；
(谷氨酰胺是生长迅速细胞的重要能量供给者) 淋巴细胞的凋亡是脓毒症死亡的重要原因， 上皮细胞破坏与胃肠道衰竭、呼吸衰竭密切相关， 因为….. 全肠内营养可提供充足的谷氨酰氨; 部分肠内营养可提供相对不足的谷氨酰氨; 结肠粘膜：短链脂肪酸（SFA）,完全来自肠内营养
人体通过碳水化合物、脂肪及蛋白质等的消化 吸收和分解代谢，产生生命活动所需的能量 — — ATP，此即：营养供能。
换言之，生命活动需要能量的补充！
“营养----能量----生命”，这一以能量为 核心的生命链表达了生命延续的动力问题。
总能量消耗
健康个体的总能量消耗主要包括： 静息能量消耗（约占60%）， 体力活动引起的能量消耗（约占30%）， 食物的热效应（约占10%）。
糖脂双能源
在全部供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的 70%-85%，而蛋白质仅占15%。
无论肠内或肠外营养，以糖及脂肪共同供能为首选， 其供能比例可为糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。对 单纯营养不良可选择7：3，感染、创伤时增加脂肪 的供能比例，可为6：4或5：5。
营养的基本学术内涵
（1）基本内涵：能量 + 营养素； （2）循证角度：营养指标与死亡率。
中间指标，还是预后指标？或者兼任？ （3）营养途径：肠内肠外的互补，序贯概念。 （4）营养以外改善蛋白合成的途径：1+1 > 2
从公共营养到临床营养，从“补药”到“集 束化”治疗，正在发生深刻的变化……
wenku.baidu.com
能量与生命：营养供能
民以食为天
社稷：农业时代，只有风调雨顺，才有粮食丰收。靠天? 发现：工业化时代的今天，营养不良却依然常见！
为什么？食欲下降、疾病严重性、营养支持的观念……
观念：营养的主题是永恒的；但是，营养的概念和方法已经发 生了根本性的进步（变化）！什么时候补？补什么？补多少？怎么补？
如何通过营养指标评估病情变化？
液体负平衡； 前白蛋白、白蛋白、电解质等营养指标恢复
正常； 原发病指标的恢复。
强调全面综合评估。
另一方面，应该注意的是：过低的肠内营 养（500kcal/d)将丧失其对胃肠黏膜的保护
作用。
急性代谢期营养支持 客观指标极其评价
摄入不足（ ＜ 2000ml）； 营养指标：PAB（前白蛋白），ALB（白蛋白）。 在急性代谢期，重要的是“补上”，达到部分营养支
持就可以了！目标是安全度过危险期：突破疾病的包 围！ （营养支持可有效减少蛋白质的消耗）
相关概念：能量密度、营养素互补、吸收能力、组 织器官特异性、白蛋白合成。
分阶段营养支持策略（1）
在疾病的急性代谢期，不主张采用高能量营
养支持获得正氮平衡或氮平衡。急性代谢期
的氮平衡往往是不可能的。急性代谢期的过 度营养可能会导致严重并发症和不良反应。 因此，在急性代谢期，部分营养支持（能
量的概念）是合适的。
营养指标也是抗感染的重要疗效指标（marker） ！ 还是预后（outcome)关联指标，具有强大的预警
（warning)价值！ 应该认识到：营养不良是不良预后的一个高危因素
(trouble maker)，决不要认它成为一个没有被识别和处 理的“异己分子”——隐形杀手(silent killer)。
营养支持的途径
胃肠道功能正常， 选择肠内营养,可给予整蛋
白配方的肠内营养。
胃肠道功能不全，可给予短肽配方的肠内营养
并补充肠外营养。
胃肠道功能完全衰竭，只能选择肠外营养。
于此同时，可以为肠内营养积极做准备，如，持续 血液净化！
危重病实施肠内营养时应遵循从短肽配方到
整蛋白配方的逐渐过渡，即序贯肠内营养。
疾病状态下，尤其危重症，机体能量消耗大 多是增加的。
临床上，可以30Kcal/Kg·d作为生理需要估 计人体总能量消耗的参考数值。
住院患者的实际能量消耗！
大部分住院患者合并有应激和营养不良， 他们的实际能量消耗通常低于经典的方程式 或教科书上的公式推算出来的值。
大部分的患者，包括ICU患者，他们 的能量消耗一般不超过2000 Kcal/d。
疾病状态与营养不良
营养不良不仅与食欲下降等因素导致摄入不足有关， 更重要的是与肝脏合成低下和高代谢状态有关！ （三个因素）
摄入不足：从水分、碳水化合物、脂肪、蛋白质到 电解质、维生素、微量元素、膳食纤维等，都存在 摄入不足，而且往往是互相关联的！
危重症与营养不良有着天然的联系！因此，营养支 持是危重病集束化治疗的重要部分！
制剂中的热氮比：150：1）
在疾病恢复期还要充分注意钾的补充，以防 止低钾血症导致猝死。
疾病恢复期的全营养支持
能量是否充足？液体的量，能量密度（专业 配方的价值）；
营养素是否全面（专业配方的价值） ？ 在疾病恢复期，强调的是“补足”，也就是
全营养支持。目标是快速痊愈，恢复体力！
疾病恢复期有什么标志物？
不同物质的供能效率分别是： 脂肪：1g=9.0Kcal; 糖及蛋白质：1g=4.0Kcal。
宏量营养素的推荐需要量
根据欧洲肠内肠外营养学会，宏量营养素的推荐如 下：
蛋白质：0.8-1.0g/Kg·d；危重症：1.2-2.0g/kg·d 碳水化合物：肠外营养中以葡萄糖为唯一形式，范
围在150-400g ,标准为250-300g； （注意：葡萄糖的静脉输注速度＜5mg/kg·min） 肠内营养可以是单糖，也可以是多糖，从246g
分阶段营养支持策略（2）
在疾病恢复期或合成期可能出现组织重建时，
应增加能量摄入，争取获得氮平衡或正氮平 衡。
氮平衡是建立在充足能量供应和优质蛋白提
供前提之下的（全营养支持的概念）， 对此 应有清醒的认识。（1959年Francis Moore提出，
为保证输人的氮能被用以合成蛋白质，每输人1 g氮， 需要同时提供628 kJ的热量成为现时标准营养混合
（能全力）到372g（百普素）不等。 充分碳水化合物供应的意义？
脂肪：以提供非蛋白质热卡的30%-50%为标准。
组织器官特异性
大脑组织：葡萄糖，不依赖胰岛素； 心肌细胞：脂肪酸； 淋巴细胞、上皮细胞、骨骼肌：谷氨酰氨；
(谷氨酰胺是生长迅速细胞的重要能量供给者) 淋巴细胞的凋亡是脓毒症死亡的重要原因， 上皮细胞破坏与胃肠道衰竭、呼吸衰竭密切相关， 因为….. 全肠内营养可提供充足的谷氨酰氨; 部分肠内营养可提供相对不足的谷氨酰氨; 结肠粘膜：短链脂肪酸（SFA）,完全来自肠内营养
人体通过碳水化合物、脂肪及蛋白质等的消化 吸收和分解代谢，产生生命活动所需的能量 — — ATP，此即：营养供能。
换言之，生命活动需要能量的补充！
“营养----能量----生命”，这一以能量为 核心的生命链表达了生命延续的动力问题。
总能量消耗
健康个体的总能量消耗主要包括： 静息能量消耗（约占60%）， 体力活动引起的能量消耗（约占30%）， 食物的热效应（约占10%）。