床旁血液净化

血液灌流中应该注意的 问题

1 密切观察病人的生命体征（血压， 脉搏等）。灌流开始时，由于血液 流入体外循环，会引起血压下降。 若存在血容量不足或中毒较重使外 周血管扩张，血压会明显降低，甚 至休克。因此，灌流开始时，流速 一定要慢（<50ml/min）,同时补足 血容量或用升压药将血压维持在正 常水平。
血浆置换的适应症
肾脏疾病 神经系统疾病 血液系统疾病 其他疾病

肾脏疾病



1 肺出血肾炎综合征 2 急进性肾炎 3 膜增殖性肾小球肾炎 4 狼疮性肾炎 5 IgG肾病 6 韦格氏肉芽肿 7 多发性微血管炎肾损害 8 溶血性尿毒症综合征 9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发 肾小球疾病的治疗
肝素抗凝具体应用



监测床旁APTT时间 同一部位抽取血液样本 管路冲洗过程增加肝素用量，500ml:12500U 不推荐应用首剂肝素静脉推注 静脉维持量调控范围不仅仅限于3－12U/Kg/h 针对不同患者控制APTT时间 正常凝血患者：APTT在1.5～2倍 凝血障碍患者：APTT在1倍即可 严重出血倾向：APTT正常即可 宁可堵管，不要出血
运用CAVH应注意以下几点：




滤器位置高度应相当于或稍低于病 人的心脏水平。 滤液收集袋应低于滤器50cm以下。 CAVH治疗过程中，应严密观察全部 管路系统，防止导管脱落，打折， 扭曲，受压，滤器内出现凝血，漏 血时要及时处理，保持导管内血流 通畅。 严密监测出凝血时间，及时调整肝 素用量。
血液滤过的缺点
小分子物质的清除率低 价格高于血液透析 若设备简单,操作费时费力 等

CAVH (CVVH)

连续性动静脉血液滤过（CAVH）是 一种持续缓慢的血液滤过，通常于 股动脉插管，用自身血压驱动血液 流动，血流量50-100ml/min，超滤 量平均8-10ml/min，24小时超滤1215L超滤液（血浆水），然后全部或 部分由置换液取代，从而达到排出 溶质和水分的目的。
(四)、血液灌流

血液灌流是指血液借助体外 循环，通过具有广谱解毒剂 的吸附装置，清除血液中外 源性或內源性毒物，达到净 化血液的一种治疗方法。
血液灌流

血液灌流中最主要的过程就 是血液流经灌流器，与其中 装载的吸附剂充分接触，使 得血中毒物被吸附而清除。 因此，在这一操作中吸附剂 起决定作用。
配方3——南京军区总医院
A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +K B： 5%NaHCO3250ml
1.血糖容易控制,无低血糖现象。 2.置换液中电解质浓度基本合适。 3.在高容量血滤中，对血中电解质影响 不大。
(三)、血浆置换

血浆置换是将患者的血液抽出，分 离血浆和细胞成分，除去血浆，再 将细胞成分和新的正常血浆或等量 血浆替代品输回体内，以除去体内 致病因子（自身抗体，免疫复合物 及与蛋白相结合的毒物等）来治疗 某些疾病，此过程即为血浆置换。
血浆置换的种类


1.离心法
2. 膜式法 3.冷滤过法
血液灌流中的吸附剂

1.活性炭 2.人工合成树脂

血液灌流的指征

血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白 质结合的药物和毒物有较强的清除 效果。包括安定类，非巴比妥类催 眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药， 抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草 剂等。
临床应用的主要指征
wenku.baidu.com

尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重 严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心 力衰竭或呼吸衰竭 严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍 具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒 伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能 不全
钠：140mmol/L 钙: 1.5mmol/L 镁: 0.94mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3: 35mmol/L
配方4——我院SICU
A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +K B： 5%NaHCO3250ml
1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸 2.置换液中电解质浓度基本合适。 3.在高容量血滤中，对血中电解质影响 不大。
钠：140mmol/L 钙: 1.5mmol/L 镁: 0.94mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3: 35mmol/L
K+浓度调节
10%KCl 0 6 8 10 12 14 16 15%KCl 0 4 5.3 6.7 8 9.3 10.6 钾浓度（ mmol/L ） 0 1.89 2.53 3.14 3.79 4.42 5.05
神经系统疾病


1 2 3 4
重症肌无力 格林巴利综合征 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病 多发性硬化
血液系统疾病
1 2 3 4 5 6

自身免疫性溶血性贫血 特发性血小板减少性紫癜 新生儿RH溶血病 输血后紫癜 多发性骨髓瘤 血友病
其他疾病
1 2 3 4 5

药物中毒 甲亢危象 天疱疮 高脂血症 I型糖尿病
•吸附器
CBP清除物质的范围
大 分 子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血浆置换 •双重滤过 •C P F A
中 分 子 小 分 子
置换液/透析液的标准
1.血浆浓度正常的Na 、CL 、糖应 接近生理浓度. 2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如: 碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓 度。
CBP清除物质的范围
CBP清除物质的范围
大 分 子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
中 分 子 小 分 子
CPFA的管路连接
血流 •滤过器 血 浆 血流 血 浆
PD 废液压
分为两个部分 一是小部分血流压力通过超滤 液体传导产生，正值 二是超滤液泵产生，负值 出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大

PFD 滤器压力降
PBE－PV 为计算值 压力高低与滤器阻力和血流速 度有关 血流速度增加，PFD增加 血流速度一定时，PFD反应了 滤器凝血情况
血液滤过的适应症

1 肾功能不全合并心功能不全者。 2 透析中低血压反应而不能进行 血液透析者。 3 体腔内积液者。 4 难治性高血压者。 5 伴有末梢神经病变者。 6 高度水肿者等。
血液滤过的优点

持续地清除水分和溶质，体液的 容量和溶质成分变化是缓慢的。 心血管功能稳定，还可避免治疗 期间渗透压的显著变化；此疗法 比透析更容易纠正水超负荷，特 别适用于不耐受血液透析者。

TMP 跨膜压




计算值，[（PBE＋PV）/2 ] - PD 主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需 要的压力 血泵对血流的挤压＋超滤液泵的抽吸作用 TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能
CBP压力监测
PA PBE PV PD PFD TMP

PA 动脉压



为血泵前压力 血泵转动抽吸血液产生 通常为负压 主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵 转动速度的关系 血流量不足，负值增大 一般动静脉瘘时，会出现负值 通过血管通路产生正值，除外机器测量问题 后，需要检查导管的放置问题
运用CAVH应注意以下几点：



每日复查监测电解质，尿素氮，血糖，血球 压积。必要时每天检查数次。 准确记录每小时出入量。 治疗期间严密观察病情及各项生命体征，以 防发生意外。 在治疗的全部过程中，应严格无菌操作，预 防导管败血症的发生，对易污染的部位，如 三通，肝素锁等，在使用前应严格灭菌，使 用后加盖保护帽或以无菌纱布包裹。 每天测体重一次。
钠：143 mmol/L 钙: 2.07mmol/L 镁: 1.56mmol/L 氯: 116mmol/L HCO3: 34.9mmol/L 糖: 11.8mg/L
配方2——Kaplan
2L为一组，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氢钠50 mmol
NaHCO3对Na的影响(4000 ml中)
加入5%NaHCO3 (ml) 100 150 200 250 300 350 Na (mmol/L) 127.1 132.7 138.2 143.6 148.9 154.0
+ Na 浓度调节
10%NaCL(ml) 10 15 20 0 0 0 0 0 0 注射用水 0 0 0 100 200 300 400 500 700 [Na] 147.6 149.6 151.6 140.3 137.1 134.1 131.1 128.5 123.3
血液灌流中应该注意的 问题


2. 注意是否有血流量不足和灌流器 凝血。 3. 应预防空气栓塞。 4. 因吸附剂表面积巨大，若包被碳 粒的树脂表面粗糙，会引起血小板 的大量减少，故应注意血小板数量 的变化，防止凝血机能障碍。
CBP的名称
• • • • • • • • • • •
CCAVH CCVVH ACVSCUF VCVSCUF CCAVHD CCVVHD CCAVHDF CCVVHDF CCHFD HHVHF 连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 连续性高通量透析 高容量血液滤过
循环抗凝




肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg（持续模式不推 荐） 维持量3-12IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70100sec 局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 前列环素 间断生理盐水冲洗 滤器的平均使用时间为35～46h
CCPFA
连续性血浆滤过吸附
解读管路连接CVVH
CBP清除物质的范围
大 分 子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
中 分 子 小 分 子
解读管路连接CVVHD

血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原 理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过 血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶 质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用； 再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度 相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重 吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者 容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中 的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达 到了血液净化的目的。
PBE 滤器前压




为体外循环压力最高处 血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相 关 压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞 也是净化过程中的安全指标 过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂 超过报警界限，需要人为处理，降低压力
PV 静脉压





为血液流回体内的压力 通常为正值 主要反应静脉入口通畅与否 出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低 基本通过增加血流量可以改善
3.血浆浓度高或机体不断产生的物 质（钾），置换液应低于生理浓 度。
配方1——Port
A组：等渗盐水3000ml ＋5%葡萄糖1000ml ＋10%氯化钙10ml ＋50%硫酸镁1.6ml
B组：5%碳酸氢钠250ml
此配方含糖量高，病人普遍容易出现高 血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即 使用胰岛素泵入也不容易纠正。
床旁血液净化技术 在临床的应用
一、原理
床旁血液净化技术


1.血液透析
2.血液滤过 3.血浆置换

4.血液灌流
(一)、血液透析

将患者血液与透析液同时引入透析器 的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度 侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低 浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯 度的超滤作用.
(二)、血液滤过