手术科室公共部分台账目录(更新)

手术科室公共部分台帐目录更新版

一、科室行政管理（盒）

册目录：

1、科室简介

2、科室平面示意图

3、科室人员一览表（附职称证书复印件）

4、科室各级各类人员岗位职责

5、科室设备设施清单（附照片）

6、科室组织结构表（科主任、科秘书医疗组、质量与安全管理小组、合理用药评价组、病历质控员、三基训练负责人、临床路径负责人、单病种负责人、院感管理组织等）

7、科室发展规划、年度工作计划、总结、季度计划、月安排（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

8、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书

9、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录

10、科室年度运行情况

二、应急管理（盒）

册目录：

1、医院相关的应急预案

2、科室应急响应人员名单、联系方式

3、科室每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录（科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识，科室人员知晓率达到100%）（1-4-4-1）

4、停电时应急管理（展开培训，员工都应知晓停电时的对策程序）（1-4-4-2）

5、医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程，医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序（6-9-6-3）

6、有职业安全防护应急预案、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施（6-4-5-1）

三、科室质量与安全管理（盒）（4-1-1-3，4-2-5-2，4-5-7-1，4-5-7-2，4-6-8-1）册目录：

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量

和安全管理，接受质量管理培训，具有相应质量管理技能

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范

4、进行质量与安全管理培训与教育（科室要有教育和培训的记录）

5、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改

6、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（留存职能科室督查反馈表）

7、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（包括平均住院日、住院重点疾病的

总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；

单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。）

8、应用质量管理技能开展质量管理与改进活动。（案例说明）

9、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平（住

院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等，患

者安全类指标，单病种质量监测指标，合理用药监测指标，医院感染控制质量监测指标）

四、临床诊疗规范与指南（盒）（4-2-2-3）

册目录：

1、科室《临床诊疗指南》和《临床诊疗规范》2本书，

2、我院《制定与更新临床诊疗工作的指南、规范的制度》（医务科制定）；

3、科室对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资

料；

4、科室更新的相关诊疗指南和规范；

5、科室对更新后的相关诊疗指南和规范进行培训（有签到、有照片等记录资料）；

6、所有的指南、规范要先培训再执行，科室相关人员要知晓指南、规范。

五、抗菌药物专项治理（盒）

册目录：

1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度或指南；

2、合理用药评价小组活动记录（每月一次）；

3、每月填10份抗菌药物使用评价表（表格内网下载）。

六、合理用药管理（盒）

册目录：

1、肠道外营养疗法、激素类药物、血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物使用指南或规范。

2、中成药合理使用管理规定

3、医院基本药物目录

4、合理用药检查情况记录（每月点评10份病历药物使用情况，包括特殊药物使用情况）

5、科室排序前十位药物使用情况分析（每季度一次）

6、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域（拍照片）、标识和贮存方法的相关规定和使用登记

七、危急值管理（盒）

册目录：

1、危急值报告制度

2、危急值报告流程

3、《关于进一步加强危急值报告管理的通知》（淮二医【2012】44号文）

4、危急值项目及范围

5、危急值检查情况

6、危急值报告登记表

八、临床路径质量管理（盒）

册目录:

1、淮二医[2010]98号文:关于成立临床路径试点工作领导小组的通知

2、关于成立各科室临床路径管理实施小组的通知（2010.9.27）

3、淮二医[2010]99号文:关于确定首批二十个临床路径病种的通知20个病种目录

4、《临床路径管理指导原则》试行（卫生部）

5、淮安市第二人民医院临床路径实施工作制度

6、淮安市第二人民医院临床路径实施工作方案

7、淮二医[2011]34号文:关于调整临床路径试点工作领导小组的通知

8、淮二医[2011]43号文:关于成立临床路径管理委员会的通知

9、淮二医[2011]44号文:关于成立各科室临床路径管理小组的通知

10、淮二医[2011]46号文:淮安二院临床路径管理试点工作实施规定包括第二批临床

路径病种目录及流程图

11、各专科临床路径疾病表单

12、各科室关于临床路径学习培训资料及记录

13、临床科室每月路径检查情况汇总，包括：入径率，完成率，变异率、变异原因记录、分析、讨论、改进措施，平均住院日，术前平均住院日、诊疗效果，30日内再住院率，再手术率，并发症与合并症，总费用，药品费用（从2011年开始：上半年统计1-2次，下半年按月统计）

14、临床路径患者知情同意书（医务科提供）

15、患者满意度调查及医师满意度调查（医务科提供）

16、患者版临床路径表单（根据专科路径病种自行上网下载）

17、检查表单（医务科提供）

九、单病种质量管理（盒）（急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染指标等）

1、单病种的执行文本及各版本表单

2、对科室人员实施“单病种质量管理”教育、培训与考核，开展新病种前、修订表单后有相应的培训记录及全员考核试卷。

3、本岗位相关单病种工作流程

4、定期（每季度）对科室单病种质量进行总结和分析，落实持续改进

十、三基三严培训与考核（盒）

册目录：

1、医院三基三严培训考核的相关文件（淮二医[2012]66号）

2、结合本科室制定“三基三严”培训计划

3、每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系

3、按科室“三基”考核计划对医师进行考核，有考试试卷与成绩汇总

十一、核心制度（盒）

册目录：

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度

4、会诊制度（卫生部医师外出会诊管理暂行规定、我院医师外出会诊审批制度、邀请

外院医师会诊管理规定）

5、危重患者抢救制度

6、手术分级管理制度

7、术前讨论制度