肝硬化主要病例PPT课件

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心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内 0.5cm 。搏动范围直径2.0cm。 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无 抬举样搏动 叩：心界无扩大 听：心率齐，70次/分，心律齐，心音中，未闻 及病理性杂音。
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病人心脏相对浊音界
右界(cm) 肋间 左界(cm)
2.5
Ⅱ
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颈部：两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺无肿大，有蜘蛛痣 胸部：无畸形，肋间隙无增宽或变窄，乳房两侧 对称，未及肿块。 肺脏： 视：呼吸律齐，20次/分 触：两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤无增强， 无胸膜摩擦感 叩：两肺清音 听：呼吸音清,未闻及干湿啰音
神经系统：生理反射正常，病理反射阴性
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专科检查 体温37.0。C （腋） 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压107/73mmHg。神志清，精神欠佳，全身浅 表淋巴结未触及肿大，有皮下瘀斑，颈部有蜘蛛 痣，有肝掌，皮肤黏膜黄染，有牙龈出血，有呕 血黑便，无色素沉着，无毛细血管扩张，双下肢 无浮肿。心肺(-)，腹部平坦，无腹壁静脉曲张， 呼吸运动对称，无胃肠型和蠕动波，无色素沉着。 腹软，无肌卫，无压痛反跳痛，肝脾及胆囊未触 及，墨菲氏征阴性，肾脏未触及，肝区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分,无血管杂音，肛 门指检未及肿块。
2.5
Ⅲ
4
3.0
Ⅳ
6
Ⅴ
9
(左锁骨中线距胸骨正中线9.5cm)
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血管：周围血管征（-） 腹部： 视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波 触诊：腹软，肝脾肋下未触及，无肌卫，无压痛、 反跳痛，无液波震颤 叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛 听：肠鸣音6次/分
肛门及外生殖器：无畸形

四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常

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实验室及器械检查： （2013.12.2）血常规（急诊） ：白细胞计数：5.2×10^9/L， 中性粒细胞百分数：77%↑，血红蛋白：90g/L↓， 血小板计数： 64×10^9↓ （2013.12.2）CPR（急）+谷丙转氨酶（急）+总胆红素（急） +血氨（急）+急肾功能+急电解质+急心功能： 谷丙转氨酶： 422U/L，总胆红素：34.5μmol/L↑，葡萄糖：24.2mmol/L↑，肌 酐：89μmol/L，血浆钾：3.2mmol/L↓,钠：136mmol/L↓,C反应 蛋白：1.6mg/L，血氨：67.0μmol/L↑。
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Байду номын сангаас



头部及器官： 头颅：无畸形，头发白，稀疏，分布均匀 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大， 对光反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形， 乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血 口腔：唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红 肿，扁桃体无肿大。




既往史：否认“肝炎，结核”等传染病史，否认高血压史， 否认心、肾、肺、脑、内分泌等重大器质性疾病，曾于20 余年前因“阑尾炎”行切除手术，否认外伤史，中毒史， 否认药物、食物过敏史，否认输血及血制品史。已按当地 计划预防接种。 个人史：患者生于温州市平阳县，工作不固定。有抽烟史 20余年（平均10支1天），已戒烟1年余。否认疫水、疫 源接触史,否认有毒化学物质接触史，否认性病冶游史。 婚育史：男性患者，24岁结婚，配偶体健，育有1个儿子， 1个女儿，均体健。 家族史：父亲已亡10年，死因不详，有“气管炎”史。母 亲体健。有2个姐姐，均体健，1个弟弟，有“”精神障碍 疾病”史，已亡，死因不详。否认“结核，肝炎”等传染 病史。否认家族遗传史及肿瘤病史。

初步诊断： 1、食管胃底静脉曲张破裂出血？ 2、乙肝后肝硬化失代偿期门静脉高压症 3、脾肿大 4、失血性贫血 5、2型糖尿病
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体格检查
体温37.0。C
（腋） 脉搏70次/分 呼吸20 次/分 血压107/73mmHg。 一般情况：神志清，精神欠佳，肝病面容， 自主体位，检查不配合。 皮肤粘膜：有皮下瘀斑，颈部有蜘蛛痣， 有肝掌，皮肤黏膜黄染，无湿冷，无皮疹。 淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋 巴结肿大。
住院病例
姓名：王云岩 性别：男 村261号 年龄: 51岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：温州 职业：公务员 住址：温州市平阳县萧江镇后林 病史提供者：患者子女 可靠程度：基本可靠 入院日期：2013.12.2 记录日期：2013.12.3
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主诉：肝硬化7年，呕血5小时。 现病史：患者于7年前查B超提示“肝硬化”，4年 前在家中突发呕血，入住我院，经治疗后症状好转 后出院。6月前再次呕血，来我院住院治疗，诊断 为“1、食管胃底静脉曲张破裂出血，2、乙肝后肝 硬化失代偿期门静脉高压症 3、脾肿大 4、失血性 贫血 5、2型糖尿病”，予“食管曲张静脉套扎”， 好转后出院。5小时前患者在家无明显诱因下突发 呕血3次，总量约1000ml，伴少许胃内容物，伴腹 痛、黑便，排便困难。平素时感乏力恶心，刷牙时 有牙龈出血，量较多。无发热盗汗，无黏膜苍白， 无咳嗽气促，无胸闷胸痛，无腹胀，无晕厥，为进 一步求治，拟“食管胃底静脉曲张破裂出血”收住 我院，未在外院诊治。 发病以来，患者神志清，精神软，食欲欠佳 ，睡 眠欠安,大便如上诉，日解1~2次，小便未解，体重 无明显变化。 糖尿病史9年，用“胰岛素”控制血糖，效果良好。 2