肝硬化病例PPT参考课件

100
80
60
p<0.001
40 N = 35
20
19%
0 LAM ＋ ADV
for LAM-R临床耐药
N =28
0
LAM ＋ ADV for LAM-R基因耐药
1. Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85.
双贺初始联合治疗乙肝肝硬化患者， 较ETV单药治疗的完全应答率更高
HBVDNA1.75×103copies/ml；同时影像学复查 时未见腹水。患者病情明显好转后于2012-02-12 出院
随诊情况
出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病 毒、辅以保肝等治疗。
2012-03-26（8）复查肝功ALT30.2U/L、 AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L、 ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、 GGT58.3U/L；HBVDNA低于检测下线。
联合治疗可以带来……
提高病联毒合学治应疗的提优高越E抗性原转
答率
换率
联合治疗 应答不佳/耐药
管理
降低耐药率 组织学改善
Hale Waihona Puke Baidu
早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的 病毒学应答率
（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ）
100 100%
80
67%
60
N = 124
40
20 0
* 数据来自文献报道
20-30%
治疗
目前患者为肝硬化病人，应用干扰素存在禁忌； 单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药，从而易引 起肝脏的再次损伤，加重肝硬化程度，故不提倡； 恩替卡韦价格昂贵，本患者为农民，经济条件一 般，承受不起高昂药费，影响到患者的依从性， 故暂不考虑。
拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒，既可以快 速、长期抑制病毒，其价格又适度，故选用二者 联用
乙肝肝硬化病例分享
内容提示
患者基本状况 诊断 治疗思路 循证依据 结论
患者病史
患者，朱某，男，34岁。6年查体时发现 HbsAg（+），当时无任何不适，肝功正 常，HBVM“大三阳”，未做任何治疗， 此后未定期复查。近3年来时常出现乏力、 纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴 腹胀3周于2012-01-10来我科住院治疗， 发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气， 尿黄，无皮肤瘙痒。
有乙肝家族史。
体格检查
皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（+），胸前 可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨 隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛， 肝脏肋下、剑下未触及，脾脏肋下约4cm肝 区叩痛（±），移动性浊音（+），双下肢 有凹陷性水肿。
辅助检查
肝功 ALT356.8U/L、AST240.8U/L、 TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、 ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、 GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。
肾功正常。 HBVM： HbsAg（+），HBeAg（+），
HbcAb（+）； HBVDNA 2.79×10^7copies/ml； 血常规
WBC3.06×10^9/L,N1.43×10^9/L,RBC4.03 ×10^12/L,PLT32×10^9/L
辅助检查
腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增 粗，光点粗大，可谈及液性暗区，最深 处约7.9cm，脾脏增大，厚约6.4cm （插入彩超图片）
诊断
1. 慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎肝硬化 3.大量腹腔积液并感染 4.。。。。。。 5.。。。。。。
入院治疗
入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等 治疗。
患者于2012-01-12选用拉米夫定、阿德福韦酯开 始联合抗病毒，抗病毒治疗4周后，复查肝功 ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、 DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、 ALP305.5U/L、GGT92U/L；
2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、 AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L、 ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、 GGT43.3U/L；HBVDNA低于检测下线。
目前情况
目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正 常工作与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福 韦酯联合抗病毒治疗，每3个月随访一次，定期复 查肝、肾功能，HBV-DNA及腹部彩超。
LAM单药*
LAM ＋ ADV for LAM-R临床耐药
LAM ＋ ADV for LAM-R基因耐药
有治疗应答者
治疗失败
1. Lampertico P, et al. J Hepatol 2006;44(S2):S38. Abstract 85.
早期联合治疗可降低乙肝肝硬化 患者失代偿发生率
（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率 ）
联合治疗帮助实现长期治疗目标
治疗中密切监测
定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答 或病毒学突破
及时联合治疗：
对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜 尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物 联合治疗
一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或
完全应答率*（%）
80 70 60 50 40 30 20 10 病例数 0
48% 43%
197 56
3
59% 56%
60% 55%
155 49
讨论
1.诊断：根据本患者的病史、临床及实验室、 影像学检查资料，慢性乙型病毒性肝炎、 肝炎肝硬化、大量腹腔积液并感染 、脾功 能亢进诊断确立，且属于肝功能失代偿期， 并有乙肝病毒复制和肝炎活动。这种情况 如不积极治疗，其五年生存率会低于20%。
讨论
2.治疗原则：按照我国2010年新版的慢性 乙肝诊疗指南，慢性乙型肝炎治疗的总体 目标是：最大限度地长期抑制HBV ，减轻 肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少 肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的 发生，从而改善生活质量和延长存活时间。