肺炎患者的病例讨论剖析
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治疗方案调整：停用祛痰合剂，加用多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid 、 阿卡波糖片 50mg qd 。
药物治疗日志D14
患者情况：患者无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛， 无咯血、呕血，无腹痛、腹泻等，生命体征平稳，神志清，精神 可，睡眠可，饮食可，大小便正常。 查体：T36.3℃，P76次/分，R20次/分，BP114/61mmHg， SaO2 98%.双下肺可闻及少许细湿啰音 辅助检查：糖基化血红蛋白6.6% ↑，患者这两日空腹血糖波动于 5-7mmol/L之间，餐后血糖波动于8.4-9.1 mmol/L之间。 出院带药： 氨氯地平片 5mg qd； 阿托伐他汀钙片 20mg qd； 阿卡波糖片50mg tid； 多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid。
胸片：双下肺少许间质性炎症。 ➢ 既往史 • 高血压病史15年，规律服用降压药氨氯地平，5mg，qd，自诉血
压控制可。 • 1961年曾因“阑尾炎”行手术治疗。 • 无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、冠心病、慢性阻
塞性肺疾病、支气管哮喘、肾脏疾病史 • 无外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。无药物食物
出院诊断
1.急性下呼吸道感染 2.2型糖尿病 3.原发性高血压（2级 高危） 4.高尿酸血症 5.肝囊肿 6.胆囊结石 7.前列腺钙化
主要治疗药物
药物 头孢曲松 NS 100ml 莫西沙星 祛痰合剂 氨氯地平 阿托伐他汀
过敏史。
病史摘要
➢个人史：原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫
区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史， 无烟酒嗜好，否认性病冶游史。
➢家族史：其父亲有高血压病史。无肿瘤病史，无两系三
代遗传病史。
➢入院诊断：
双肺肺炎 原发性高血压（2级 高危）
初始药物治疗方案
药物 头孢曲松 NS 100ml 莫西沙星 祛痰合剂 氨氯地平 阿托伐他汀
双下肺可闻及细湿啰音。
辅助检查：前列腺抗原三项无异常；急诊肝功：谷丙转氨酶 95U/L↑， 谷草转氨酶 68U/L ↑ ；心脏彩超：主动脉硬化并瓣膜钙化；三尖瓣 及肺动脉瓣轻度返流；二尖瓣轻微返流；左室收缩功能正常。腹部彩 超：肝内囊性占位病变,考虑肝囊肿。胆囊小隆起性病变,考虑胆囊息 肉。胆管、脾、胰未见明显异常；泌尿系彩超：肾脏、输尿管、膀胱 未见明显异常，前列腺内钙化斑。24小时动态血压及心电图无明显异 常，
药物治疗日志D11
患者情况：患者无诉不适，咳嗽症状较前明显好转，无咳痰、发热、胸痛、 呼吸困难等不适症状，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常。 查体：T36.0℃，P87次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。双下肺可闻及细湿 啰音，余心肺查体无明显异常，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：WBC6.20×109/L；NEUT%74.8， SaO2 98% ；
用量 频率 用法 开始时间
停止时间
1g q12h ivgtt 2015-9-29 2015-10-8
0.4g qd 10ml tid 5mg qd 20mg qd
po 2015-9-29 po 2015-9-29 po 2015-9-29 po 2015-9-29
2015-10-8 2015-10-10 2015-10-12 2015-10-12
药物治疗日志D3
患者情况：患者咳嗽较前好转，无咳痰、发热，精神可，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷 等不适。 查体：T36.3℃，P74次/分，R18次/分，BP121/60mmHg， SaO2 96% ；双肺叩诊清音， 听诊双下肺可闻及细湿啰音，心脏查体无明显异常，双下肢无水肿。 辅助检查：
9-30血常规、生化、肝肾功能等无明显异常；UA 469umol/L ↑; 肺炎支原体、衣原体IgM阴性； 甲型、乙型流感病毒抗原阴性；G试验、GM试验阴性； 胸部CT示双肺下叶散在间质性炎症。左肺上叶下舌段少许纤维条索灶。主动脉硬化。 胸椎骨质增生并骨赘形成。 治疗方案调整：无 用药分析：抗感染3天后，患者咳嗽较前好转，无发热、咳痰、胸痛、胸闷等症状，病 情缓解，抗感染治疗有效，继续沿用初始治疗方案。 注意患者病情变化。
病史摘要
➢体格检查
T：36.4℃，P：77次/分，R：18次/分，BP119/73mmHg. 双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，
胸廓扩张度两侧对称。双肺叩诊清音，双下肺可闻及全 呼吸相湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音.余检查未见异常。
病史摘要
➢ 辅助检查 • 2015-9-28本院急诊血常规：WBC 5.45×109/L，NEUT% 73.2%；
➢ 1天前患者出现发热，最高体温38.8℃，咳嗽、咳痰情况同前。患 者来我院急诊就诊，予拉氧头孢 1g ivgtt联合阿奇霉素0.5g ivgtt 抗感染并退热治疗，患者体温恢复正常，仍有咳嗽、咳痰。 现患者拟“肺炎”收入我院呼吸科治疗。自起病以来精神、睡眠、 胃纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。
葡萄糖(2小时) 14.3mmol/L ↑ ；
10-8血细菌培养：无菌生长。 治疗方案调整：昨日停用头孢曲松和莫西沙星 药学监护： 患者既往2年前有空腹血糖受损病史，近半年有口干、多饮、多尿症状，无明 显消瘦，餐后2小时血糖明显升高，建议完善OGTT试验，明确有无糖尿病
药物治疗日志D12
患者情况：患者无咳嗽、咳痰、发热等不适症状。 查体：T36.1℃，P85次/分，R20次/分，BP126/62mmHg； SaO2 97%，
1例肺炎患者的病例讨论
患者基本情况
➢ 患者：男，70岁，65.5kg，165cm ➢ 体重指数(kg/m2)：24.06 ➢ 职业：退休（工会办公室） ➢ 主诉：反复咳嗽、咳痰3天，发热1天 ➢ 入院时间：2015 -9-29 ➢ 出院时间：2015-10-12（共14天）
病史摘要
现病史
➢ 患者3天前受凉后出现咳嗽，多为单次咳嗽，伴咳痰，痰少，呈黄 色粘痰，咳嗽时伴有双侧胸痛，无放射痛，咳嗽停止胸痛消失。无 气促、胸闷、心悸、头晕、头痛等。症状反复发作，每日发作5-6 次。
药物治疗日志D14
患者情况：患者无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛， 无咯血、呕血，无腹痛、腹泻等，生命体征平稳，神志清，精神 可，睡眠可，饮食可，大小便正常。 查体：T36.3℃，P76次/分，R20次/分，BP114/61mmHg， SaO2 98%.双下肺可闻及少许细湿啰音 辅助检查：糖基化血红蛋白6.6% ↑，患者这两日空腹血糖波动于 5-7mmol/L之间，餐后血糖波动于8.4-9.1 mmol/L之间。 出院带药： 氨氯地平片 5mg qd； 阿托伐他汀钙片 20mg qd； 阿卡波糖片50mg tid； 多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid。
胸片：双下肺少许间质性炎症。 ➢ 既往史 • 高血压病史15年，规律服用降压药氨氯地平，5mg，qd，自诉血
压控制可。 • 1961年曾因“阑尾炎”行手术治疗。 • 无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、冠心病、慢性阻
塞性肺疾病、支气管哮喘、肾脏疾病史 • 无外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。无药物食物
出院诊断
1.急性下呼吸道感染 2.2型糖尿病 3.原发性高血压（2级 高危） 4.高尿酸血症 5.肝囊肿 6.胆囊结石 7.前列腺钙化
主要治疗药物
药物 头孢曲松 NS 100ml 莫西沙星 祛痰合剂 氨氯地平 阿托伐他汀
过敏史。
病史摘要
➢个人史：原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫
区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史， 无烟酒嗜好，否认性病冶游史。
➢家族史：其父亲有高血压病史。无肿瘤病史，无两系三
代遗传病史。
➢入院诊断：
双肺肺炎 原发性高血压（2级 高危）
初始药物治疗方案
药物 头孢曲松 NS 100ml 莫西沙星 祛痰合剂 氨氯地平 阿托伐他汀
双下肺可闻及细湿啰音。
辅助检查：前列腺抗原三项无异常；急诊肝功：谷丙转氨酶 95U/L↑， 谷草转氨酶 68U/L ↑ ；心脏彩超：主动脉硬化并瓣膜钙化；三尖瓣 及肺动脉瓣轻度返流；二尖瓣轻微返流；左室收缩功能正常。腹部彩 超：肝内囊性占位病变,考虑肝囊肿。胆囊小隆起性病变,考虑胆囊息 肉。胆管、脾、胰未见明显异常；泌尿系彩超：肾脏、输尿管、膀胱 未见明显异常，前列腺内钙化斑。24小时动态血压及心电图无明显异 常，
药物治疗日志D11
患者情况：患者无诉不适，咳嗽症状较前明显好转，无咳痰、发热、胸痛、 呼吸困难等不适症状，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常。 查体：T36.0℃，P87次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。双下肺可闻及细湿 啰音，余心肺查体无明显异常，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：WBC6.20×109/L；NEUT%74.8， SaO2 98% ；
用量 频率 用法 开始时间
停止时间
1g q12h ivgtt 2015-9-29 2015-10-8
0.4g qd 10ml tid 5mg qd 20mg qd
po 2015-9-29 po 2015-9-29 po 2015-9-29 po 2015-9-29
2015-10-8 2015-10-10 2015-10-12 2015-10-12
药物治疗日志D3
患者情况：患者咳嗽较前好转，无咳痰、发热，精神可，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷 等不适。 查体：T36.3℃，P74次/分，R18次/分，BP121/60mmHg， SaO2 96% ；双肺叩诊清音， 听诊双下肺可闻及细湿啰音，心脏查体无明显异常，双下肢无水肿。 辅助检查：
9-30血常规、生化、肝肾功能等无明显异常；UA 469umol/L ↑; 肺炎支原体、衣原体IgM阴性； 甲型、乙型流感病毒抗原阴性；G试验、GM试验阴性； 胸部CT示双肺下叶散在间质性炎症。左肺上叶下舌段少许纤维条索灶。主动脉硬化。 胸椎骨质增生并骨赘形成。 治疗方案调整：无 用药分析：抗感染3天后，患者咳嗽较前好转，无发热、咳痰、胸痛、胸闷等症状，病 情缓解，抗感染治疗有效，继续沿用初始治疗方案。 注意患者病情变化。
病史摘要
➢体格检查
T：36.4℃，P：77次/分，R：18次/分，BP119/73mmHg. 双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，
胸廓扩张度两侧对称。双肺叩诊清音，双下肺可闻及全 呼吸相湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音.余检查未见异常。
病史摘要
➢ 辅助检查 • 2015-9-28本院急诊血常规：WBC 5.45×109/L，NEUT% 73.2%；
➢ 1天前患者出现发热，最高体温38.8℃，咳嗽、咳痰情况同前。患 者来我院急诊就诊，予拉氧头孢 1g ivgtt联合阿奇霉素0.5g ivgtt 抗感染并退热治疗，患者体温恢复正常，仍有咳嗽、咳痰。 现患者拟“肺炎”收入我院呼吸科治疗。自起病以来精神、睡眠、 胃纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。
葡萄糖(2小时) 14.3mmol/L ↑ ；
10-8血细菌培养：无菌生长。 治疗方案调整：昨日停用头孢曲松和莫西沙星 药学监护： 患者既往2年前有空腹血糖受损病史，近半年有口干、多饮、多尿症状，无明 显消瘦，餐后2小时血糖明显升高，建议完善OGTT试验，明确有无糖尿病
药物治疗日志D12
患者情况：患者无咳嗽、咳痰、发热等不适症状。 查体：T36.1℃，P85次/分，R20次/分，BP126/62mmHg； SaO2 97%，
1例肺炎患者的病例讨论
患者基本情况
➢ 患者：男，70岁，65.5kg，165cm ➢ 体重指数(kg/m2)：24.06 ➢ 职业：退休（工会办公室） ➢ 主诉：反复咳嗽、咳痰3天，发热1天 ➢ 入院时间：2015 -9-29 ➢ 出院时间：2015-10-12（共14天）
病史摘要
现病史
➢ 患者3天前受凉后出现咳嗽，多为单次咳嗽，伴咳痰，痰少，呈黄 色粘痰，咳嗽时伴有双侧胸痛，无放射痛，咳嗽停止胸痛消失。无 气促、胸闷、心悸、头晕、头痛等。症状反复发作，每日发作5-6 次。