老人房颤抗凝治疗

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华法林vs阿司匹林
华法林比较阿司匹 林，减少房颤患者 脑卒中发生率36％ SPAF研究有较高的 出血率，约为其它 研究的3倍 除外SPAF研究，华 法林减少房颤患者 脑卒中发生率46％
Risk factors
Cardiac Failure Hypertension
Age Diabetes mellitus Stoke or TIA
Relative risk 1.4 1.6 1.4 1.7 2.5
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Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994
阿司匹林
阿司匹林使脑 卒中发生率减 少22％ 阿司匹林抗血 小板聚集作用 主要针对动脉 硬化性脑血栓 形成，而不是 心源性脑栓塞
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Hart,Ann Intern Med 199917
氯吡格雷
临床多用75mg顿服，其优点是不需要监测 INR，出血危险性低，但预防中风的效益远 不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合 用，其预防中风的作用也不如华法林 氯吡格雷与华法林合用9～12月后，华法林 仍然是日后的唯一用药
老人房颤抗凝治疗
一、老年人房颤流行病学
国外数据显示：一般
人群房颤的总患病率
8
约为0.4%
我国房颤流行病学研
6
房颤发病率
究显示：标化房颤发 4
生率为0.61%，其中在
50～59岁人群为0.5％
0.5％
2
，而大于80岁人群则 上升为7.5％
0
50-59岁
7.5％
80岁 以 上
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周自强, 中华内科杂志, 20042
积分 0 1 2 3 4 5 6
病例数 卒中率%
120
1.9
463
2.8
523
4.0
337
5.9
220
8.5
65
12.5
5
18.2
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一、老年人房颤的流行病学资料 二、大规模临床试验的证据分析
三、老年人房颤抗凝治疗的指南
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三、大规模临床试验的证据分析
三个主要问题： 老年房颤患者预防栓塞治疗的药物选择 老年房颤患者华法林抗凝治疗的困惑 老年人房颤患者适合的INR范围
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CHADS2卒中风险分层评分
❖ 整理1733例非瓣膜病老年 房颤（65-95y）资料
❖ CHADS2即心力衰竭、高 血压、年龄、糖尿病、卒 中等5个因素
❖ 前4项分别计1分，卒中计2 分
❖ 0分：低危；1~2分：中危 ；≥3分，高危
❖ CHADS每增高1分，绝对 风险大约增加1.5倍
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我国房颤患病率影响因素
老年（大于75岁） 58.1％ 高血压病40.3％ 冠心病34.8％ 心力衰竭33.1％ 风湿性瓣膜病23.9％
70
58.1％
60
50
40.3％
40
34.8％ 33.1％
30
23.％
20
10
0
老年 高血压病 冠心病 心力衰竭 风 心病
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中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志，23 003
AF发生率
男（%）
女（%）
26.0
23.0
25.9
23.2
25.8
23.4
24.3
23.0
22.7
21.6
房颤发病率随年龄增长而 增加，40岁以后，每4人 就会有1人发生房颤
--Lloyd. Circulation,2004
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房颤确诊率低于实际发生率
1994年发表的一项横断面人群流行病学调查 结果显示，24h动态心电图发现的房颤发生 率近5%，高于一般心电图筛查 Fitzmaurice等研究：选取≥65岁的14802人 ，随机分为强化筛查组和对照组，随访12个 月。结果发现，强化筛查组新发房颤1.63% ，对照组新发房颤1.04%
❖ REG1
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华法林疗效确切
应用华法林 抗凝后房颤 患者脑卒中 发生率下降 68％，死亡 率下降33％
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Hart,Ann Intern Med 1999
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Stroke Incidence (%)
华法林抗凝作用: — AF 荟萃研究: Meta-analysis
国外老年人房颤流行病学证据汇总
发 生 率 / 1 0 0 0 人 年
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Benjamin, JAMA. 1994 Psaty, Circulation. 1997 Miyasaka,circulation,2006 4
Framingham心脏研究报道
标化年龄wenku.baidu.com岁）
40 50 60 70 80
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老年房颤预防栓塞治疗的药物选择
预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中 重要的一环
预防房颤血栓形成的药物
抗凝药物：华法林、普通肝素或低分子肝素 抗血小板类药物：阿司匹林和氯吡格雷 新型药物： ❖ 口服直接凝血酶抑制剂：Ximelagatran ❖ Xa因子抑制剂：Rivaroxaba
8
6
p < 0.03
4
p < 0.01 p < 0.02
p > 0.2
Controls Warfarin
p < 0.002
p < 0.001
2
0
AFASAK
58% 7– 81
SPAF
67% 27– 85
BAATAF
86% 51– 96
CAFA
42% - 68– 80
SPINAF
79% 52– 90
TOTAL
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老年房颤患者脑卒中发生率高
Framingham研究中，房颤患者卒中发生率 在50～59岁组为1.5%，而在80～89岁组为 23.5%
我国两项大规模回顾性研究显示，住院房 颤患者的脑卒中患病率分别为24.8％和17.5 ％，80岁以上人群则高达32.9％
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老年孤立性房颤脑卒中风险增加
孤立性房颤脑 卒中的危险在 60岁以上的患 者明显增加， 是非房颤患者 的4~5倍
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Jahangir. Circulation,2007:30850
高龄患者房颤脑卒中风险增加
荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括 高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或TIA 病史等 ，在此基础上形成了CHADS评分体系
68% 50–79
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阿司匹林的应用
❖ PEP研究显示，阿司匹林组病人深静脉血栓和肺 动脉栓塞的危险减少了36%，提示阿司匹林虽然 是抗血小板制剂也可用于房颤抗栓治疗
❖ 但SPAF-I等研究也证实阿司匹林对于75岁以上年 龄组疗效较差
阿司匹林仅限于卒中低危患者
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