最新查房--产后出血的三级预警课件PPT

剖宫产子宫切口延伸或 胎位不正、胎头深陷 撕裂
子宫破裂
前次子宫手术史
子宫内翻
产次多、子宫底部胎盘
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胎盘因素
原因
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、 前置胎盘、胎盘早剥
产次多，既往胎盘粘连史
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凝血功能障碍
原因
病因
凝血功能障碍 血液性疾病
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DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
➢ 含有新鲜血液中全部的凝血因子 ➢ 纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～
1% u/ml ➢ 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 ➢ 应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 ➢ 注意避免过度输注导致的循环衰竭
➢纤维蛋白原下降至1.5g/L ➢输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
➢ 足够的晶体溶液可以产生与胶体 在血管内相同容量效果
➢ 补充与胶体在血管内相同容量效 果，需要3-4倍的晶体溶液
➢ 绝大多数外科病人的细胞外液丧 失大于血管内液体的丢失
➢ 大量快速的晶体溶液>4-5L常常 导致明显的组织水肿
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补液针头口径与静脉补液速度
口径 24G 22G 20G 18G 16G 14G
TOO LITTLE & TOO LATE
➢ Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
➢ Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生
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产道损伤
原因
产道损伤
病因
高危因素
宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或 水肿或疤痕等
查房--产后出血的三级预 警
流行病学
❖WHO统计全世界 ▪ 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位 原因
• 所致死亡率占死亡总数的28％ • 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病
（13.4％），流产（14.6％）
我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血
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产后出血导致死亡的主要原因
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产后出血治疗---血容量补充
➢ 丢失---治疗的关键思路 ➢ 诊断血液的丢失成分 ➢ 诊断血液丢失的容量 ➢ 诊断血液丢失的速度
➢ 采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
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补充血容量可选择的液体种类
➢ 晶体液 ➢ 血液 ➢ 血浆 ➢ 白蛋白 ➢ 人工代血浆
<50×109/L
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凝血物质的补充
凝血物质单元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板
➢当出血量超过血容量40%以上则凝血物质 可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差.
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➢ 快：
血液输注
麻醉科医生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引 为在10分钟内把血液送到，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第 一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的损坏”。代表浸会 医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。 。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后 流血不止。当日曾参剖腹手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输 血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟，质疑院方延误输血。
补液速度(ml/min) 20 38 52 98 210 315
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DIC救治与冷沉淀
❖ 每袋冷沉淀由200ml血浆制成 ❖含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含
纤维蛋白原250～300mg ❖ 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该 补充多少冷沉淀使其升至1.5g？
肝脏疾病
产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦 伯氏疾病
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时 间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及 休克晚期
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产后出血的管理
预 防
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一级预警
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二级预警
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三级预警
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产后出血治疗的时机
➢ 大于400ml----开始启动救治程序 ➢ 如何估计出血量----至关重要
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出血量的估计Hale Waihona Puke Baidu
➢ 产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施
➢ 估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
➢ 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
产后出血的诊断
❖ 产后出血诊断的确立----基本依靠估计 ❖ 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
❖ 对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视
❖ 急性、突然的大量出血容易诊断 ❖ 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 ❖ 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）
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DIC救治与血小板
➢ 输注的指征：<50×109/L ➢ 每500ml新鲜血分离出的血小板为1U ➢ 每单位血小板可提高计数 20~30×109/L ➢ 慢性DIC： <20~30×109/L才输注 ➢ 正常血小板计数
诊断 正常 轻度减少 中度减少 重度减少
血小板计数 15~30X109/L 10~15×109/L 50~10×109/L
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产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
➢缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效
➢麦角新碱 ➢催产素受体激动剂 ➢前列腺素制剂：米索 欣母沛
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产后出血的治疗----止血治疗
➢ 填塞(uterine packaging) ➢ 子宫动脉结扎(artery ligation) ➢ B-Lynch子宫缝合 ➢ 子宫动脉栓塞(embolization) ➢ 产道损伤的缝合 ➢ 胎盘的处理 ➢ DIC的处理
➢ 足量：
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会诊协作
➢ 有经验的助产士 ➢ 产科医生/上级医生 ➢ 麻醉医生 /上级医生 ➢ 血液科医生 ➢ 血库 ➢ 辅助人员拿血送标本