病历书写三甲教程文件
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病历管理 44分
评审指标
1.建立院、科两级管理体制，落实《病 历书写基本规范》，定期培训临床医师和相 关技术人员，加强环节质量监控（运行病历） 和终末质量监控（归档病历）。每月应有病 历质量统计报表和缺陷原因分析报表（10分）
评审要点及判定方法
病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、 职责清楚、制度健全、工作有记录（2）
不规范每份扣0.5分 抢救病人未书写抢救记录不得分 检查医院无急诊观察记录倒扣10分
评审指标
5.实施住院运行病历质量监控（5分）
评审要点及判定方法
每月有对运行病历环节质量监控，建立病历 质量监控、评价、反馈制度（5）
抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分 结果无反馈扣1.5分 抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.5分
无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档 病历），各扣3分
评审要点及判定方法百度文库
甲级病案率≥90%，无丙级病历（3分）
抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血） 抽查运行病历20份 甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分 有2份乙级病历不得分 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立
三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 评分标准
2011版评审标准一票否决提醒条款
（10项）
有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等 级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：
（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的； （三）执业的医师或护士未注册的； （四）执业的医师或护士超范围执业的； （五）超出诊疗科目执业的； （九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立
二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历 中的体现
三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 评分标准
病历书写的基本原则（卫生部2010）
客观、真实、准确、及时、完整、规范 内容要客观、真实 描述要准确，用词要恰当 填写内容要及时、完整，重点突出 格式要规范：传统病历与表格式病历
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
病历书写注意事项
用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和
英文缩写
病历书写注意事项
实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和 作必要的修改和补充，并签名，注明日期。
若修改内容较多，应将该记录重抄。 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师
评审指标
6.实施终末病历（归档病历）质量监控。 （5分）
评审要点及判定方法
规范书写住院病历（5）
抽查30份归档病历 未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病历，
1份病历扣0.2分 发现乙级病历1份扣5分 发现丙级病历1份倒扣10分
内容：
一、病历管理评审要点及判定方法（2011版 医院评审标准解读）
审签。 病历中不得摹仿他人或代替他人签名。
病历书写注意事项
医嘱不能涂改
需修改时：
用红笔注明“取消”字样，并签名
医嘱
新入院病人医嘱时限问题
一小时以内
签字问题
长期医嘱 临时医嘱
1分 检查医生未书写门诊病历倒扣10分
评审指标
3.严格按照卫生部《病历书写基本规 范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟 定的《急诊病历评分标准》书写门诊病历 （5分）
评审要点及判定方法
规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行（5）
抽查急诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写，不规范每份
病历书写三甲
内容：
一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医 院评审标准解读）
二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历 中的体现
三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 评分标准
内容：
一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医 院评审标准解读）
二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历 中的体现
执业，或有非卫生技术人员执业的；
2011版评审标准倒扣分提醒条款 （28项）
（一） 核心制度缺失一项倒扣10分； （十九） 医生未书写门诊病历倒扣10分； （二十） 医生未书写急诊病历倒扣10分； （二十一）医院无急诊观察记录倒扣10分； （二十二）发现丙级病历倒扣10分；
2011版医院评审标准
执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决
评审指标
2.严格按照卫生部《病历书写基本规 范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟 定的《门诊病历评分标准》书写门诊病历 （5分）
评审要点及判定方法
规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行（5）
抽查门诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写；不规范每份扣
未按照相关规定执行扣2分 职能部门无监督记录或改进措施不得分 改进措施不落实不得分
评审要点及判定方法
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、 《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标 准》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度， 重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性 改进的相关记录（2）
扣1分 检查医生未书写急诊病历倒扣10分
评审指标
4.监控与管理急诊观察记录（2分）
评审要点及判定方法
规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录 观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行（2）
抽查观察记录10份 未按《基本规范》和《急诊观察记录评审标准》书写，
未按照医疗事故处理条例》、《病历书写基本规 范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历 质量评分标准》等有关规定不得分
评审要点及判定方法
每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生 的岗前病历书写与管理培训（1）
抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分
评审要点及判定方法
每月有环节质量监控（运行病历）和终末质 量监控（归档病历）。建立病历质量监控、 评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质 量评比或评价活动及记录（2分）
评审指标
1.建立院、科两级管理体制，落实《病 历书写基本规范》，定期培训临床医师和相 关技术人员，加强环节质量监控（运行病历） 和终末质量监控（归档病历）。每月应有病 历质量统计报表和缺陷原因分析报表（10分）
评审要点及判定方法
病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、 职责清楚、制度健全、工作有记录（2）
不规范每份扣0.5分 抢救病人未书写抢救记录不得分 检查医院无急诊观察记录倒扣10分
评审指标
5.实施住院运行病历质量监控（5分）
评审要点及判定方法
每月有对运行病历环节质量监控，建立病历 质量监控、评价、反馈制度（5）
抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分 结果无反馈扣1.5分 抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.5分
无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档 病历），各扣3分
评审要点及判定方法百度文库
甲级病案率≥90%，无丙级病历（3分）
抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血） 抽查运行病历20份 甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分 有2份乙级病历不得分 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立
三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 评分标准
2011版评审标准一票否决提醒条款
（10项）
有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等 级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：
（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的； （三）执业的医师或护士未注册的； （四）执业的医师或护士超范围执业的； （五）超出诊疗科目执业的； （九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立
二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历 中的体现
三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 评分标准
病历书写的基本原则（卫生部2010）
客观、真实、准确、及时、完整、规范 内容要客观、真实 描述要准确，用词要恰当 填写内容要及时、完整，重点突出 格式要规范：传统病历与表格式病历
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
病历书写注意事项
用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和
英文缩写
病历书写注意事项
实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和 作必要的修改和补充，并签名，注明日期。
若修改内容较多，应将该记录重抄。 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师
评审指标
6.实施终末病历（归档病历）质量监控。 （5分）
评审要点及判定方法
规范书写住院病历（5）
抽查30份归档病历 未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病历，
1份病历扣0.2分 发现乙级病历1份扣5分 发现丙级病历1份倒扣10分
内容：
一、病历管理评审要点及判定方法（2011版 医院评审标准解读）
审签。 病历中不得摹仿他人或代替他人签名。
病历书写注意事项
医嘱不能涂改
需修改时：
用红笔注明“取消”字样，并签名
医嘱
新入院病人医嘱时限问题
一小时以内
签字问题
长期医嘱 临时医嘱
1分 检查医生未书写门诊病历倒扣10分
评审指标
3.严格按照卫生部《病历书写基本规 范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟 定的《急诊病历评分标准》书写门诊病历 （5分）
评审要点及判定方法
规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行（5）
抽查急诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写，不规范每份
病历书写三甲
内容：
一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医 院评审标准解读）
二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历 中的体现
三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 评分标准
内容：
一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医 院评审标准解读）
二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历 中的体现
执业，或有非卫生技术人员执业的；
2011版评审标准倒扣分提醒条款 （28项）
（一） 核心制度缺失一项倒扣10分； （十九） 医生未书写门诊病历倒扣10分； （二十） 医生未书写急诊病历倒扣10分； （二十一）医院无急诊观察记录倒扣10分； （二十二）发现丙级病历倒扣10分；
2011版医院评审标准
执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决
评审指标
2.严格按照卫生部《病历书写基本规 范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟 定的《门诊病历评分标准》书写门诊病历 （5分）
评审要点及判定方法
规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行（5）
抽查门诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写；不规范每份扣
未按照相关规定执行扣2分 职能部门无监督记录或改进措施不得分 改进措施不落实不得分
评审要点及判定方法
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、 《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标 准》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度， 重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性 改进的相关记录（2）
扣1分 检查医生未书写急诊病历倒扣10分
评审指标
4.监控与管理急诊观察记录（2分）
评审要点及判定方法
规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录 观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行（2）
抽查观察记录10份 未按《基本规范》和《急诊观察记录评审标准》书写，
未按照医疗事故处理条例》、《病历书写基本规 范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历 质量评分标准》等有关规定不得分
评审要点及判定方法
每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生 的岗前病历书写与管理培训（1）
抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分
评审要点及判定方法
每月有环节质量监控（运行病历）和终末质 量监控（归档病历）。建立病历质量监控、 评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质 量评比或评价活动及记录（2分）