中国功能性消化不良专家共识意见解读主要内容：发病机制

中国功能性消化不良专家共识意见解读主要内容：发病机制

2007年，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制订了《中国消化不良的诊治指南(2007，大连)》[1]，对消化不良，尤其是功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)在定义、流行病学、发病机制、诊断、治疗等多个方面进行了系统的阐述，在帮助临床医师深刻理解FD，规范诊治FD方面发挥了重要作用。随着国内外对FD的不断深入研究，在FD发病机制方面有了更多更新的认识和相关循证医学证据。有鉴于此，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组于2015年制订了最新版的FD共识意见[中国FD专家共识意见(2015年，上海)[2]]。现结合国内外相关研究进展，对该共识意见中的病因和发病机制部分进行解读。

与疾病的诊断和治疗相比，部分临床医师对病因和发病机制的内容不够重视，这点在FD这类病因和发病机制尚不完全明确的功能性疾病上表现得尤为突出。实际上，明确FD病因和发病机制对指导临床诊治有重要价值。一方面，对病因和发病机制的深刻理解，有助于加深对FD的深层次认识；另一方面，不同患者、不同症状的发病机制各不相同，相似症状也可能源于不同的发病机制，明确FD的发病机制，有助于选择靶向针对相应机制的药物，指导个体化治疗。

一、明确多种因素在FD发病中的相互作用

与其他功能性胃肠病类似，目前FD的确切发病机制尚不清楚，但是普遍认为，FD的发病是由多种因素共同参与介导的。这些因素包括胃十二

指肠动力异常(以胃排空延迟和容受性舒张功能下降为主要表现)和内脏高敏感，胃内局部环境影响因素(胃酸和H.pylori)，脑肠轴异常(精神心理因素)，以及其他受到广泛关注但尚未得到高质量支持证据的因素，如遗传、饮食、生活方式等。FD的各种发病机制之间并不是完全独立的，而是相互影响、相互作用的。一般认为不同的病理生理学机制可能与FD的不同症状相关，但各种机制与特定症状之间的具体关系尚不十分明确[3]。二、强调胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感在FD发病中的核心地位(一)胃十二指肠运动功能紊乱主要表现为胃排空延迟和胃容受性舒张功能下降

1．胃排空延迟：

已有多项研究探讨了FD患者的胃排空状态改变。一项纳入了17项研究包括868例FD患者的Meta分析结果显示，FD患者的固体胃排空时间是健康对照者的1.5倍，在FD患者中约有40%存在胃排空延迟表现。国内类似研究较少，有文献报道FD患者中胃排空延迟的发生率为31.8%，但是仅纳入了22例FD患者，证据等级较低。一般认为，胃排空延迟与FD的餐后饱胀、恶心、呕吐等症状相关。临床医师遇到以此类症状为主的FD患者时，应考虑患者存在胃排空延迟的可能，必要时可酌情考虑进行闪烁扫描术检查，详细评估患者的胃排空变化情况。

2．胃容受性舒张：

胃容受性舒张是指进食后胃底反射性扩张以容纳食物，以保证食物在胃内得到充分消化。胃容受性舒张功能是胃的重要生理功能，发生在餐后，由迷走神经介导，可以降低胃张力，增加胃顺应性，增加胃容量但不升高

胃内压，有利于储存食物，促进消化。研究显示，FD患者中有40%～50%存在胃容受性舒张功能下降[4]。正常情况下，胃的容受性舒张使进餐后胃内压仅有轻度升高，人体没有不适感觉，当容受性舒张功能下降时，胃内压升高，患者可能会出现FD的相关症状。因此，容受性舒张功能受损可能主要与进食后的FD症状有关，如早饱等。国内一项研究将40例FD患者分为早饱与非早饱组，发现早饱组患者阈值饮水量和饱足饮水量显著低于健康对照者和非早饱FD患者，提示容受性舒张功能受损参与FD早饱症状的发生。目前，对胃容受性舒张的检测方法主要有恒压器法、超声、磁共振等，其中恒压器法为金标准，并可同时检测胃顺应性、敏感性等指标，但恒压器法为侵入性检测，临床可酌情选用。

(二) FD患者的内脏高敏感主要表现为对机械扩张和对化学物质的高敏感1．对机械扩张的高敏感：

使用恒压器可评估FD患者对机械扩张的敏感性变化，评价指标为不同压力梯度下患者的上腹部感觉。在同一扩张压力下，FD患者感觉评分高于健康对照者；而在同一扩张压力下，有更多的FD患者表现出上腹不适症状。对机械扩张的高敏感，可能与FD患者的餐后腹痛、嗳气、体质量下降等症状相关。近来有研究关注餐后对机械扩张的高敏感在FD发病机制中的意义[5]。FD患者餐后感觉阈值显著低于空腹感觉阈值，而健康者无此趋势。这提示FD患者餐后内脏高敏感或许对餐后症状的产生有着更为重要的作用。餐后饱胀、腹胀、恶心、上腹痛等症状与餐后压力阈值有显著相关性，但与空腹压力阈值无相关性，提示进食增加了胃对机械扩张的高敏感反应。此项研究说明，对FD患者内脏高敏感的检测，不应仅限

于空腹状态下，餐后内脏高敏感的检测同样非常重要，尤其是针对症状出现在餐后的患者。

2．对化学刺激的高敏感：

与健康对照者相比，FD患者胃内或十二指肠内滴注酸之后表现出更为严重的上腹部不适症状(如恶心)，提示对酸刺激的高敏感反应可能是FD 消化不良症状产生的一种机制[6]。亦有研究发现，部分FD患者对脂质、辣椒素(capsaicin)等物质也呈现高反应性，可能导致部分症状的发生。但相关研究尚不系统，有待进一步高质量研究证实。

三、部分FD患者的症状可能与胃内局部环境影响因素有关

(一)胃酸

多项临床试验探讨了PPI抑酸治疗对FD的作用，但结果并不一致，2007年发表的一项Meta分析纳入了7项随机、双盲、安慰剂对照临床试验包括3 725例患者，结果显示PPI对FD的治疗效果优于安慰剂，尤其对溃疡型和反流型FD更有效，而对动力不良型和非特异型FD效果不明显[7]。与健康者相比，FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH值更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛，对扩张的敏感性增加并抑制容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生。以上结果显示，部分FD患者的不适症状与胃酸环境异常有关，这种胃酸环境异常的原因可能是胃酸分泌增加，也可能是FD患者对酸的清除能力下降，或者两种因素均参与。对FD患者，支持使用PPI进行抑酸治疗。

(二) H．pylori