骨骺损伤

骨骺部位损伤

北京积水潭医院屈辉，徐黎

儿童骨骼处于生长发育活跃阶段,代谢相对旺盛，骺板尚未闭合，因此儿童骨骼创伤尤其是累及骨骺部位的损伤与成人骨骼创伤相比，在受伤机制、好发部位、愈合时间、继发改变等方面有其独特之处。此外，儿童骺板X线透过率高，不同部位二次骨化中心出现时间不同，也是造成儿童骨骺部位损伤诊断困难的原因。

儿童骨骼创伤包括某些成人骨折类型和只发生于儿童的骨折。前者主要指儿童骨干骨折，而后者指累及骨骺部位的骨折。

儿童骨干好发青枝及弯曲骨折。与成人骨干骨折相比有以下特点：（1）愈合比成人快。婴儿、新生儿骨折数日后即可见骨痂，十多岁者数周后可见，伴有神经性疾病者（如脊髓发育不良）骨痂尤其明显。（2）塑型能力强，即使有成角畸形或断端重叠，也能在短期内再塑形为正常。（3）骨折不愈合少见。（4）骨折对位良好时可因充血而过度生长，多见于股骨颈骨折。儿童有软骨性骺板，为骨的最薄弱区，儿童关节周围韧带比骺板软骨坚强，许多在成人引起韧带损伤的外伤，在儿童则引起骺板骨折。6%--18%的儿童肢体骨折为骺板骨折，其中80%的骺板骨折发生于10—16岁。骺板是儿童骨折致残危险区，骺板骨折常引起肢体畸形。组织学上，骺板自骨骺向干骺端排列的细胞大致可分为四层：生发细胞层、增殖细胞层、肥大细胞层和退化细胞层。肥大细胞层内细胞体积增大，软骨基质明显减少，坚韧度最差，骺板骨折线常穿过此层，有些骨折线可伸入骺板其他层或伸达干骺端及骨骺。骨骺与干骺血运，除髋关节外，由动脉分别提供，单纯骺板骨折一般不影响干骺与骨骺的供血，骨愈合良好。如果损伤生发层细胞或骨骺干骺对位不良，可导致骺早闭。

儿童骨骺部位的骨折分为七型，由Salter与Harris提出（Ⅰ～Ⅴ型），Rang （Ⅵ）和Ogden（Ⅶ）扩充。Ⅰ型：约占骺板骨折5%。骨折线仅穿经骺板软骨。预后良好。由于软骨骨折X线不能显示，无移位时诊断困难（新生儿骨骺尚未骨化，诊断更为困难，常于数日后出现骨膜反应才注意到），X线表现为骺板间隙较对侧增宽，骺板成角变形。Ⅱ型：常见，占骺板骨折的75%。骨折线穿经骺板，再向干骺延伸，干骺端骨片大小不一。一般预后良好，膝及踝可致骺早闭。Ⅲ型少见，8%。骨折线穿经骨骺达骺板软骨，但不累及干骺。整复良好预后佳，生长停止罕见。可无移位，X线难查出，须多方位投照。如有移位，须妥善整复，否则以后关节面不整，易发生关节病。Ⅳ型：占骺板骨折的12%。骨折线自干骺穿过骺板进入骨骺，最易造成骺早闭和成角畸形。常见于肘关节和远端胫骨。Ⅴ型：罕见（骺板损伤1%以下）。骺板全部或部分压缩，预后极差。早期诊断困难，X线表现为骺板软骨变窄；晚期发生骺早闭，肢体短，锥状骨骺或成角畸形。Ⅵ型：骺板边缘Ranvier区的损伤，可形成骨桥和成角畸形。Ⅶ型：骨折线经骺软骨或骺骨化中心。骨骺撕脱骨折是骺板骨折的一种特殊形式，多见于非持重骺板软骨，如肘关节内、外髁撕脱骨折，尺骨鹰嘴骨骺、坐骨结节骨折。分为四度：，预后不同，轻度分离不产生畸形；分离大者，可产生大量新生骨；骨骺进入关节者，需手术治疗；累及骨骺，干骺的骨折有相应特点。

骺板软骨损伤的检查方法包括X线平片、CT和MRI检查。多数骺板损伤X线平片可

以显示（多方位投照），骨端为软骨构成时（肘关节）采用MRI检查显示良好，评估Ⅲ，Ⅳ型骨折时，CT，MRI可确定对线是否良好，有些需要随诊观。由于X线对骺板软骨不显影，只能根据骺板损伤类型推断骨折，可用于了解骨折整复的情况（对线，对位）和随诊。

各型骨骺损伤预后不同，可继发骨折不愈合、畸形、骺早闭。骺早闭的诊断可通过骺软骨损伤类型、X线平片随诊观察、CT及MRI检查确认。根据骺早闭的部位不同，表现也不同。分为骺板边缘骺早闭和骺板中心骺早闭。年龄越小，畸形越严重。骺早闭的注意以下问题：MRI的图象清晰、可靠，检查具有重要意义；12岁以后的患童需要双侧对比，以除外正常闭合。

儿童肘关节骨骺骨折常见，其诊断与鉴别诊断有重要意义，尤其是肱骨外髁骨折、全骺分离、肘关节脱位合并外髁骨折。儿童肘关节为三骨形成的关节，骨骺多、骨骺出现及闭合时间不一、骨化中心变化多（多骨化中心）、功能结构复杂，诊断困难。影像学需要观察骨骺与干骺端、骨骺位置、各骨端的关系。CT扫描，不能显示软骨，对肘关节畸形显示不如X线平片。

儿童细微骨折诊断要点：熟悉骨骺的发育，出现时间；软组织肿胀是重要线索；熟练掌握肘关节创伤，骨折的类型；正确估计关节软骨的形态。

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