中医内科学0602淋证论述

病理性质有实虚之分，且多见虚实夹杂。初起多因湿
热为患，正气尚未虚损，多属实证。淋久湿热伤正， 由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽 ，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，且常 见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。 淋证初期若治疗及时得当，湿热得除，则病情趋愈 ；但热淋、血淋也可发生热毒人血，出现高热、神昏 等重笃证候。若久病迁延不愈，不仅可转变为劳淋， 甚则可转变成水肿、癃闭、关格等。膏淋日久，精微 外泄，可转虚劳之疾。
（三)分证论治
1．热淋 症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘 急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或 有大便秘结。苔黄腻，脉滑数。 病机析要：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小 便频数短涩，灼热而刺痛，痛引小腹拘急胀痛，腰痛 拒按；湿热郁蒸，少阳枢机不利，可见恶寒发热，口 干口苦，恶心呕吐。

【辨证论治】
(一)辨证要点 临床首先应辨六淋之类别，热淋起病多急骤，或伴有 发热，小便赤热，溲时灼痛，腰痛拒按；石淋以小便排 出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫刺痛，或 腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿后余沥不尽；血淋为小便带血，排尿有涩滞疼痛感； 膏淋见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏；劳淋小便不甚 赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。 其次辨证候之虚实。虚实夹杂者，须分清标本虚实之 主次，证情之缓急。最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
西医学中泌尿系急、慢性感染，泌尿系结核，泌尿系
结石，急、慢性前列腺炎，前列腺肥大，乳糜尿以及 尿道综合征等病，见有淋证特征者，可参照本节辨证 论治。
【病因病机】
淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调
、禀赋不足或劳伤久病四个方面。基本病机是湿热蕴 结下焦，肾与膀胱气化不利。

(一)病因
根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋 证、癃闭、阳痿、遗精等归属于肾系病证。肾病多虚 ，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚 、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光 ；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。 此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏 虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，阴 不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾 不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛土 ，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、 痴呆；依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑 系统。临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。

治法：清热利湿通淋。 方药：八正散。 常用瞿麦、蒲蓄、车前子、滑石、萆薜利湿通淋； 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒。 恶寒发热，口苦呕恶，加柴胡、黄芩或与小柴胡汤 合方；大便秘结者，重用生大黄，加枳实通腑泄热； 阳明热证，加知母、石膏；热毒弥漫三焦，用黄连解 毒汤合五味消毒饮；腰痛而热盛者，加黄柏、薏苡仁 、苍术；气滞加青皮、乌药；湿热伤阴者去大黄，加 生地黄、知母、白茅根；热证明显加金银花、连翘、 蒲公英清热解毒。
(二)鉴别诊断
1．癃闭癃闭以小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通， 点滴全无为特征，每日排 尿总量明显少于正常，严重者甚至无尿，无小便频数及排尿 涩痛等症状。如《医学心悟．小便不通》所说：“癃闭与淋 证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃 闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成 癃闭。 2．尿血尿血表现为小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血 等症状，但多无排尿时疼痛之感，故一般以痛者为血淋，不 痛者为尿血。 3．尿浊淋证中的膏淋与尿浊均有小便浑浊白如米泔水等 共同特征，尿浊可见小便浑浊白如米泔水等症状，但排尿时 多无疼痛及滞涩感，尿出自如。如《临证指南医案· 淋浊》所 言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温 煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更 赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气 通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷 精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消 瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等 病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及 通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而 发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆 ，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化 物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶 属于脾的运化升清和胃的降浊。





治法：清热利湿，排石通淋。 方药：石韦散。 常用瞿麦、蒲蓄、通草、滑石清热利湿通淋；金钱草、海 金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲、虎杖、王不留行、 牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。 腰腹绞痛加芍药、甘草缓急止痛；尿中带血加小蓟、生地 黄，去穿山甲、王不留行；小腹胀痛加木香、乌药行气通淋 ；石淋日久，兼有气虚，用补中益气汤加金钱草、海金沙、 冬葵子益气通淋；肾气亏虚，加杜仲、续断、补骨脂；肾阳 亏虚，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂；肾阴亏耗，加生地黄、麦 冬、鳖甲。 湿热明显者，可参照热淋治疗。腰腹绞痛缓解，无明显自 觉症状时，可用金钱草煎汤代服。若结石过大，阻塞尿路， 肾盂严重积水者，宜手术治疗。


肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾藏精，是人体生长、 发育、生殖之源，生命活动之根。肾主水，肾中精气的蒸腾气 化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具 有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱 的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气化 失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾与 膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频 急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足， 髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓海 失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。
1．外感湿热因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱；或由小 肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它处之热邪传人膀胱，发为淋证。 2．饮食不节多食辛辣炙博、肥甘厚味之品，或嗜酒太过，脾胃运化失 常，积湿生热，下注膀胱而成淋证。严用和《济生方· 淋闭论治》云：“ 此由饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂 成淋闭。” 3．情志失调情志不遂，肝气郁结，气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋 证。清代《冯氏锦囊秘录．杂证大小合参卷十二》指出：‘《内经》言 淋，无非湿与热而已；然有因忿怒，气动生火者。” 4．禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身， 劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产 后脾肾气虚，膀胱易感外邪，而致本病。

4．气淋
症状：小便涩滞，淋沥不畅，少腹满痛。苔薄白， 脉沉弦。 病机析要：肝失条达，气机郁结，膀胱气化不利， 则小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼 痛，苔薄白，脉沉弦。

治法：疏肝理气，利尿通淋。 方药：沉香散。 常用沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气；石韦、滑 石、冬葵子、车前子利水通淋。 少腹胀满疼痛，引及胁肋者，加郁金；有瘀血征象 者，加红花、赤芍、牛膝等；中气虚弱，脾虚气陷， 膀胱气化无权，少腹坠胀，尿有余沥，用补中益气汤 加乌药、青皮；兼有肾虚加杜仲、菟丝子、枸杞、怀 牛膝。

2．石淋
症状：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断 ，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞 痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。舌红，苔薄黄， 脉弦或弦数。 病机析要：湿热蕴结下焦，煎熬尿液成石，砂石阻 滞，膀胱气化失司，故出现尿中时有砂石，小便艰涩 或排尿时中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，腰腹绞痛 难忍，尿中带血。
淋闷”。汉代张仲景在《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为 “淋秘”，将其病机归为“热在下焦”：《金匮要略· 消渴小便不利淋病 脉证并治》描述了本病症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛 引脐中。”《中藏经》将淋证分为冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂 淋、虚淋、实淋八种，是临床分类的雏形。隋代巢元方《诸病源候论· 淋 病诸候》分为石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、寒淋、热淋七种，对淋 证的病机进行了高度概括，指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。” 唐代孙思邈《备急千金要方》提出石、气、膏、劳、热“五淋”之名。 明清时期，对淋证辨证论治的认识有进一步提高。明代张介宾《景岳全 书· 杂证谟· 淋浊潲导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补 ，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清代尤在泾在《金匮翼· 诸淋》 中提出各种淋证可相互转化，或同时存在，如：“初则热淋、血淋，久 则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也”；并且强调治疗石淋、膏淋要 “开郁行气，破血滋阴”，对临床确有指导意义。

(二)病机

淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病 位主要在膀胱与肾，并与肝脾相关，多以肾虚为本，膀胱湿 热为标。由于湿热导致病理变化的不同，临床上有六淋之分 。湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛者，为热淋 ；膀胱湿热，热盛化火，火热灼伤血络，迫血妄行，致小便 涩痛，尿、血相伴者，为血淋；湿热久蕴，熬尿成石，遂致 石淋；湿热蕴结，致肾不能分清泌浊，小便混浊如脂膏者， 为膏淋；肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；久淋不 愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾俱损， 正虚邪弱，遂成劳淋。此外，肾阴不足，虚火扰动阴血，亦 可为血淋；肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦可为膏淋 ；中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦可成气淋。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1．以小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛等 共同特征为诊断淋证的主要依据， 并根据各种淋证的不同特征，确定淋证的类型。 2．病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹 坠胀、疲劳等。 3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁 房事而诱发。 尿常规、中段尿培养、尿沉渣抗酸杆菌检查、尿脱 落细胞检查、前列腺液检查、泌尿道B超、静脉肾盂 造影、腹部平片、膀胱镜检查等有助于诊断。
3．血淋
症状：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，小 腹疼痛满急加剧，或见心烦。舌红苔 黄，脉滑数。 病机析要：湿热下注膀胱，热伤血络，迫血妄行， 故见小便出血，尿色深红，甚或夹有血块；血块阻塞 尿道，不通则痛，故排尿疼痛，牵引小腹。

治法：清热通淋，凉血止血。 方药：小蓟饮子。 常用小蓟、生地黄、白茅根、墨旱莲凉血止血；生地 黄、甘草梢、栀子、滑石清热泻火通淋；当归、蒲黄 、土大黄、三七、马鞭草通络止血。 瘀血征象明显，加牛膝、桃仁；出血不止，加仙鹤 草、琥珀粉；肾阴不足，虚火扰动，宜滋阴清热，补 虚止血，用知柏地黄丸加小蓟、墨旱莲、白茅根、龟 甲等；属阴虚湿热，虚实夹杂者，可合猪苓汤；若肾 阴亏耗严重，加熟地黄、麦冬、鳖甲、墨旱莲；若脾 虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石。

第一节 淋证
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
概念：
淋证是指以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小 腹拘急，或痛引腰腹为主要特征的病证。
源流 淋之名称，始见于《内经》。《素问· 六元正纪大论》称其为“淋”、“
(二)治则治法
实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。实证以膀 胱湿热为主者，重在清热利湿；以热灼面络丙主者， 重在凉血止血；以砂石结聚为主者，重在通淋排石； 以气滞不利为主者，重在利气疏导。虚证以脾虚为主 者，治以健脾益气；以。H-虚为主者，治宜补虚益肾 。虚实夹杂者，当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治 疗。
中医内科学
第六章 肾系病证
第一节 水肿 第二节 淋证 第三节 癃闭 第四节 阳痿 第五节 遗精
学习目的
掌握肾系病证的发病特点，以及水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病的 概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。
学习要点 水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水的鉴别，分证论治； 淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，癃闭与淋证 、水肿、关格的鉴别，分证论治；阳痿的概念，分证论治；遗精的分证论 治。