责任制整体护理

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护理诊断的类型
现存的
+
有……危险 （危险的）
+
健康的
护理诊断应注意的问题
• • • • • •
（1）所列护理问题明确并简单易懂。 （2）一个诊断针对一个问题。 （3）必须有明确的主、客观资料作为依据。 （4）原因部分必须明确。 （5）确定的问题需要用护理的措施来解决。 （6）在书写原因时，不能有引起法律纠纷 的陈述。
排序原则
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预期目标的种类
短期目标
长期目标
指一周内病人可达 到 的目标，适合 于病情变化快、住 院时间短的病人。
指一周以上甚至 数月之久才能实 现的目标 。
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制定护理措施应注意的事项
针对性
护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目 标必须采取几项措施。 护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题， 护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和 应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。 要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全 为基础。
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整体护理的实践特征
1
以现代护理观为指导
2
以护理程序为核心
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实施计划性护理
4
体现护患合作关系
2
护理程序
护理程序的概念
是以增进和恢复护理对象的健康为目标的一 系列有目的、有计划的护理活动，是现代护理的 核心。是一种科学的确认问题和解决问题的方法 ，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过 程。
可行性 安全性
配合性 科学性
有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合 作。 应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的 理论基础之上。
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（四）实 施
实施方法
（五）评价
直接提供护理 协调和计划整体护 理的内容 指导和咨询
工作内容
•继续收集资料评估 •按计划的内容和执 行护理措施 •交班 •书写护理记录
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4
应
用
责任制整体护理评价标准
询问护士
询问患者/ 家属
护患关系和谐
健康教育
查记录
方法
查班表
内容
出院指导
责任制护理 与排班
查看现场
床边工作制与
分层管理
评来自百度文库标准
我们哪些做得不够？
询问护士不知
患者姓名 诊断 病情 护理要点 与医生及时沟通 责任护士 饮食种类 管道注意项 功能锻炼方法 病情自我观察
责任制整体护理
骨二科 王益民
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2
目
整体护理
录
护理程序 责任制整体护理
应用
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整体护理
整体护理的定义
指以人为中心，以护理程序为工作方法， 实施身心整体护理的现代护理指导思想。以整体 护理指导思想推行的临床护理模式称整体护理模 式。
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整体护理思想的基本内涵:
1.护理服务对象是整体的人，应关注人生理、 心理和社会多方面的需要。 2.护理服务于人类生命的全过程，即从出生到 死亡，包括疾病护理、康复锻炼、健康指导 以及临终关怀等等。 3.护理工作的范围从个体扩展至家庭、社区， 促进全民健康是护理的最终目标。 4.采用护理程序的工作方法进行护理实践。
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护理程序的基本步骤
2.诊断
1.评估
5.评价
4.实施 3.计划
（一）评 估
1.资料的内容
（1）一般资料（2）现在的健康状况（3）既往健康状况 （4）家族史 （5）护理体检的检查结果 （6）新近进行的实验室及其他检查的结果 （7）心理状况（8）社会情况（9）近期生活中的应激事件
2.资料的类型
主观资料 客观资料
病 房 管
理
病 房 环 境
•主动自我介绍，面带微笑，热情服务 • 常看病历，了解病情，多询问，多关心 • 加强自身相关专业知识学习（功能锻炼、糖尿病、 高血压等常见疾病知识） •加强健教，通过口头和宣传栏宣传，护理操作前或 操作时进行（检查、留置针、留置管道） • 将强质控，成立质控小组，定期检查监督 • 护理文件床边制，实时记录，床边宣教 • 增加护理人力资源 •大家共同参与，积极提出好建议（设护士意见本）
3.资料的来源
（1）患者是资料的主要来源 （2）与患者相关的人员 （3）其他健康的保健人员 （4）患者的医疗文件
4.资料收集的方法
（1）观察（2）交谈 （3）护理体检 （4）查阅
5．资料的分类
6.资料的整理与分析
（二）护理诊断
是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健 康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护 士为达到预期结果选择护理措施的基础。
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（五）评 价
• • • • •
（1）身体的外观及功能 （2）特殊症状与体征方面 （3）知识方面 （4）操作技能方面 （5）心理和情感方面
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责任制整体护理
责任制整 体护理
特点是以患者为中心，由责 任护士对患者的身心健康实施有 计划、有目的的整体护理。具体 来讲就是“实行责任包干，即每 名责任护士均负责一定数量的患 者，整合基础护理、病情观察、 治疗、沟通和健康指导等护理工 作，为患者提供全面、全程、连 续的护理服务。
（三）计 划
1.护理诊断排序
首优问题
中优问题 次优问题
是指会威胁病人生命，需要立即行动去解决的 问题。 是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身 体上的不健康或情绪上变化的问题。 是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的 反应的问题。
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① 危及病人生命的问题排在首位 ② 按照Maslow需要层次论排序 先满足低层次 的需要，再满足高层次的需要，可适当调整。 ③ 排序时应考虑病人的需求 。 ④ 潜在并发症，应根据其严重程度决定其序次。
不达标
询问患者不知
查记录
健康教育 …
鱼骨图分析
护士
面罩遮面 缺乏康复锻炼知识 健康教育未充分落实 APN班轮转快 与病人沟通不足 缺乏相关健康知识 护理意识不强
病人
知护士名，不识人
质控薄弱
周转、转床频繁 护理工作繁重 人力不足 挂床太多
不 达 标
病房管理
工作环境
孙逸仙纪念医院
整改措施（建议）
护 理 工 作
• 与医生沟通，避免大出大入，分散护理工作量， 减轻护士负担 • 减少挂床，落实床边工作制
THANK YOU
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