最新胸腰椎爆裂性骨折护理查房

触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力0级，感觉存在 ，
右下肢肌力3-级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，
肢端血运可。
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四诊合参
• 望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神 • 望色：口唇淡红 • 望形：发育正常，营养中等，体型中等 • 望态：被动体位 • 声音：语言清晰 • 气味：无特殊气味 • 舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩
9 有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关 10 有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关 11 便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关 12 腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药胸腰导椎致爆裂排性泄骨折功护能理查异房常有关
13 有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关
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个人史：出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规
律，无特殊不良嗜好。
既往史：无特殊。
护理查体：患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，
未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明
显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-9
椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛
• 4/3 WBC 19.0×109/L、 N 92.80%、 Hb 90g/L、 C反应蛋白32.14mg/L
胸腰椎爆裂性骨折护理查房
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1 疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关 2 气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关
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中医辨证施治
一、中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外
力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在 骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉源自文库为气滞血瘀型
二、治疗原则：
1）按骨折常规护理，І级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、 通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。
辅助检查
• T7椎体爆裂性骨折
• T7椎体压缩性骨折
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辅助检查
左侧第2、3、4、5、6、8、11后肋骨骨 折
左侧桡骨远端骨折
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辅助检查
血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项
• 1/3 磷酸肌酸激酶3541U/L
• 2/3WBC 13.3×109/L、 N 92.50%、 Hb 96g/L、C反应蛋白41.55mg/L、凝血 功能：纤维蛋白原5.04g/L、D2聚体32.93ug/ml 、CK 3162 U/L
胸背部筋伤、骨折护理查房
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基本资料
科 别：骨伤科
住院号： 15002223
床 号： 15床
姓 名：韦某某
性 别：女
年 龄： 55岁
民 族：壮
发病季节：雨水
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诊 断：
中医诊断：胸背部筋伤、骨折
——气滞血瘀型
西医诊断：1、T7椎体爆裂性骨折并累及椎管
2、T5、6椎体压缩性骨折 3、T6/7椎管继发性窄狭 4、脊髓损伤并截瘫 5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤 6、左桡骨远端骨折 7、两侧胸腔积液 8、肺部感染 胸腰椎爆裂性骨折护理查房
3 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识
4 有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关 5 有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关
6 有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关 7 体温过高：与长期卧床、肺部感染有关 8 焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关
14 睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关 15 有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方
法有关 16 营养失调：低于机体需要量 与患者长期卧床、用药有关 17 活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。 18 自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关 19 躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关 20 自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关 21 尿潴留：与患者长期留置尿管有关
22 有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关
23 潜在并发症： 压疮、尿路感染、胸腰下椎肢爆裂静性脉骨折栓护塞理查、房植物神经反射
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护理诊 断/问题 （相关 因素）
护理措施
疼痛：与骨折，软组织损伤有关
护理评 价
疼痛： 1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛， 3/3患者
与I骨1、折遵医促嘱进与骨折患愈者合卧。硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解胸疼背痛部，
软损胸式促23引组伤腔、、进流织、闭嘱观骨、患察折2减3倾不者患、 、愈诉少稳咳者遵观，胸加合医察嗽疼给部 重。嘱患咳痛予张 疼与者适力 痛痰的患疼当， 。时性者痛安减 嘱使的右质慰轻 患用性手，，疼 者胸质减痛 家按 部部，轻。属压 位固部患、定位胸 ，者同器，部 程心室固程理病， 度定度负友减 ，胸，担与廓伴少 伴，患，随胸 随缓者嘱症解聊部 症患状患天张 状者和者分咳诱力 和焦散嗽发， 诱虑患咳因心者减 发痰素情注轻 因时。，意右耐疼素以力手心痛。免。按听因。压取情胸患绪部者，
现病史：患者家属代诉入院3小时前在田间劳动时，不慎跌落
到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍， 伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷， 头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适， 伤后急呼我院120接入院，急诊检查诊断“T7椎体爆裂性骨折并截 瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活 动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红， 苔薄白、脉涩；入院时生命征：T: 36 ℃ P：89次/分 R：22次/分 BP：120/67mmHg。于2015-3-21 10：00送手术室在插管全麻下行后 路胸6至8椎管扩大减压+椎管扩大成形+胸5、6、8、9椎弓根钉内固 定+胸6至胸8棘突间植骨融合术。于14：:10手术结束患者送回ICU监 护，于2015-3-21 病情稳定转回我科继续治疗。
2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗 3）中医用药：
术前以益气、通络、活血为法， 方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎 取汁150ml，早晚温服。
术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。 方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。
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