脊柱微创技术
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• 1、椎间盘膨出 高压力 •
椎间盘突出症分类与微创方法的 选择
• 化学溶核类 • 机械减压类
•
2、椎间盘突出
高压力
机械减压类 化学溶核类 靶点治疗类 机械摘除类
3、椎间盘脱出
低压力
机械摘除类
4、椎间盘空洞
低压力
靶点治疗类 纤维环成形术
后路椎间盘镜下髓核摘除术
技术特点
• 采用微创技术,皮肤创口仅1.5cm左右,不剥离椎 旁肌,保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节 突以及未破损的纤维环和后纵韧带,尽可能保持 脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚的 黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,从 而使患者获得根治的疗效
技术要点-定位
• 定位是MED手术成败 的关键
• 横断面上,距棘突中 点0.5~1cm,矢状面 上取椎间盘中位线的 延长线与腰部皮肤的 交点。
技术要点-定位
• 定位针朝向上位椎板插入,上下滑动针尖, 使针尖位于上位椎板下缘的骨质上。 • L5-S1间隙手术时,椎间隙较宽,中间仅有 黄韧带作为椎管的后壁,插入定位针时, 尤其是皮肤、筋膜坚韧者,过份用力可能 穿透黄韧带进入椎管。
• 椎板间隙入路 1、椎板下方入路 2、椎板下缘关节突内 侧入路 • 椎板骨性入路 • 侧方入路
技术要点-进入椎管方法
• 黄韧带在椎板下缘处最薄弱, 而椎管内以神经根外上方 (肩部)最安全,因此最常 选用椎板下缘关节突内侧入 路。
技术要点-止血
• 一般术中出血较少
• 腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内 出血。 • 双极电凝、明胶海绵及脑棉片的使用。
并发症-脑脊液漏
• 原因: 1、定位针用力过大,刺入黄韧带和硬脊膜。 2、术中出血,视野模糊,摘除髓核过程中 撕破硬脊膜。 3、病史较长,突出椎间盘、黄韧带等与硬 脊膜粘连。
并发症-脑脊液漏
• 处理: 1、通道较深,视野受限,难以直接缝合。 2、硬脊膜撕裂较小,可以用明胶海绵填 塞,紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜 3、较大撕裂,不能姑息,扩大切口,修 补硬脊膜
• 1.过敏反应:胶原酶作为一种生物制剂, 存在过敏反应的可能。 • 2.椎间隙感染:主要表现为腰肌痉挛,腰 痛加剧,有深压痛,白细胞计数和分类可 正常或升高,血沉增快。 • 3.神经损伤:多为穿刺针刺伤脊神经根或 穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜,高浓度 胶原酶使神经根发生脱水、变性,一旦误 入蛛网膜下腔,轻者出现化学性脑膜炎, 重者可发生截瘫。
• 缺点,穿刺针比较粗,多用在颈椎;价格 昂贵。
4、臭氧溶核术(PIMOI)
• 该疗法采用细针穿刺到椎间盘内, 注射少量臭氧气体使髓核组织脱水 萎缩,达到使椎间盘减压的目的。 主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、 强大的氧化功能,达到脱水、消炎 和镇痛的作用。
臭氧消融的疗效分析
• 臭氧治疗的适用范围较窄,一次注射不超 过2ml,仅对轻度的椎间盘突出有效,而对 于中重度的突出疗效不佳,也不能直接消 除压迫神经的髓核组织。一次治疗效果不 佳,往往需要2-5次的治疗才可以得到较 满意的效果。另外注射臭氧后由于盘内压 力的增加,患者可能出现症状加重。臭氧 对于缓解椎间盘突出症状效果较好,但对 于治疗椎间盘突出效果则不理想了。
术后康复
• 术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼
• 术后一周开始腰背部锻炼,提高腰背肌力 量 • 拔除引流管后,即可带腰围下床活动 • 术后3~6月,恢复体力劳动
椎间孔镜技术的历史及现状
资料来源:
德国慕尼黑Munich Spin Institute脊柱中心Schubert教授
西班牙巴塞罗那CMT脊柱矫形中心Rudolf Morgenstern教授 韩国首尔Wooridul脊柱医院Sang Hoo-Lee教授 德国Joimax公司
技术要点-手术通道安装
• 将定位针置于上位椎板下缘骨 质上,防止插入肌肉扩张管时 将导针推入椎管内。
• 用扩张管来回刮擦椎板及黄韧 带外软组织,直到出现骨擦感。 这样可以减少通道内软组织。
技术要点-手术通道安装
• 通道管的方向:矢状面与椎间隙平行,横 断面大致与棘突平行、与椎板垂直
技术要点-进入椎管方法
微创方法分类
• 1、化学溶核类(胶原酶和臭氧) • 2、机械减压类(经皮切吸、经皮 激光、经皮等离子) • 3、靶点治疗类(射频靶点和经皮 等离子靶点) • 4、机械摘除类(椎间孔镜)
微创治疗方法介绍
• 1、胶原酶溶核:也叫融盘疗法
• 将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作 用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔, 使髓核溶解吸收达到盘内减压的治疗目的。 国外起始于六十年代。目前在临床上的应 用也是针对性的治疗。 • 通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力
优缺点的分析
• 1、穿刺必须准确到位 • 2、胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达 到饱和才能有效地溶解突出物。 • 3、胶原酶水溶液在常温下极不稳定,必须 以低温保存,因此不能提前配制 • 4、剂量或浓度掌握得不够准确 • 副作用:1.疼痛反应。2.尿潴留和肠麻 痹。3.脊柱失稳性腰背痛。
并发症
6、经皮激光腰椎间盘减压术 (PLDD)
• 利用激光能量使 病变的髓核内空 洞化,降低椎间 盘内的压力,缓 解和消除对坐骨 神经或脊神经的 压迫而达到治疗 的目的。
PLDD优缺点
•
在C型臂的透视监测下,把穿刺针刺入颈椎病 变的椎间盘中。然后,将光导纤维置入穿刺针里, 通过激光的热能将椎间盘髓核汽化,形成了一个 空洞,即降低了椎间盘内的压力,改善了神经受 压迫的状况。另外,通过激光所产生的生物学热 效应辐射到受压迫神经周围,改善了患处的微循 环,可以缓解神经症状. • PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显 的软组织损伤、广泛的护理、长时间的护理、以 及较大的侵入路径。但是其高昂的治疗费用严重 的限制了其进一步的应用。PLDD的电极昂贵,并 且只能一次性使用,每个电极的成本都在数千元。
Thessys椎间孔镜优缺点
• THESSYS可以用于任何疝出的椎间盘微创伤手术。 所有隔离的椎间盘物质和腰部脊柱的脱出(包括第 5腰椎和第1骶椎间隙)都可以使用整个系统在局麻 下 经侧方的椎间孔摘除。整个系统的使用适用于 任何由疝出的椎间盘或较大的突出引起的神经根 症状或长期疼痛,保守治疗不能获得足够的改善。 对于任何疝出的椎间 盘的手术,THESSYS手术也 需要术前彻底的磁共振,计算机断层和常规的放 射线影像检查。
1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.中线旁开8—12cm,使用环锯对纤维环开口,通过安全三角进入椎间盘 3.镜下摘除被染色的髓核,间盘内观察纤维环破裂情况,射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断 4.移动套管和内窥镜至间盘外,在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊,清理碎片
适应症:
1.包容型椎间盘突出 2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型 3.极外侧型突出 4.椎间盘源性疼痛
5、射频消融术(RF)
射频(radiofrequency RF) 治疗技术是通过特定穿刺针 精确输出超高频无线电波, 使局部组织产生局部高温, 起到热凝固或切割作用,从 而治疗椎间盘突出的技术, 因此被又称之为“椎间盘突 出射频热凝”或“椎间盘突 出射频消融”。
治疗示意图
射频靶点热凝术的六大安全保障
第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授
解放军总医院骨科张西峰教授
各种手术入路选择: 1、椎间孔镜入路:可解决
手术入路选择
Interlaminer dorsal Access
后路或椎板间入路
Transforaminal Access
椎间孔途径
Far Lateral or Horizontal
远外侧或 水平入路
2、经皮腰椎间盘切吸术(PLD)
• 在影像监控下,将 工作套管直接进入 椎间盘内,利用钳 夹切割及负压系统 取出部分髓核,从 而降低盘内压力, 使纤维环压力减轻, 解除对神经根的压 迫。
经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并 发症
• 1、后椎间盘炎:发生率在1%左右。其原因 主要是由于创伤较大,而椎间盘组织结构 特点及血运差对感染抵抗力弱,加大了感 染的可能性。其次手术器械消毒不彻底和 无菌操作不严、在非专用x机房进行操作, 室内空气消毒不足,也是其不可忽视的因 素。 • 2、术中出血、神经根、血管及肠道的损伤: 与穿刺针直径过粗、穿刺手法不熟练有关。 • 3、脊柱失稳:和髓核组织大量丢失有关。
MED优点
• • • • • 损伤小,组织剥离少,术中出血少 最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏 视野清晰可调,最大可以放大64倍 术后感染的可能性小 恢复快,住院时间短
MED缺点
• 非直视下手术,视野缺乏三维立体图像 • 技术要求高 • 目前价格较贵,广泛普及有一定的困难
并发症
• • • • • 定位错误 损伤硬脊膜或马尾神经 神经根损伤 切口不愈合 椎间盘炎
(1)准确定位,实时监测,精确到0.1cm的数据测 量. (2)神经的精确鉴别和刺激功能。 (3)阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所 在位置是什么组织,它的阻抗多少,简单的说: 能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并 用音调和数字准确显示。 (4)温度的可控性。确保治疗时的安全。 (5)治疗范围体积的精确计算。 (6)治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、 激素,只是一个物理变化过程,对人体无任何副 作用。
7、Thessys椎间孔镜
• 目的是在椎间盘纤维 环外手术,彻底清除 突出或脱垂的髓核和 增 生的骨质来解除对 神经根的压迫,消除 由于对神经压迫造成 的疼痛,使用椎间孔 髓核切除术可以精确 的对椎间盘进行手术 而不触及健康组织。
• 由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术 是在纤维环之外做手术,因此可以 最大程度地保持纤维环的完整性和 保持脊柱的稳定性,在同类手术中 对病人创伤最小、效果最好。
适应症
• 单纯椎间盘突出, 经过反复保守治疗 无效,伴有根性疼 痛的中央偏一侧型 突出
适应症
• 合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带 肥厚的椎间盘突出,症状体征较为明显者
• 多节段突出,手术只处理有症状的一个节 段,也是它的适应症。
禁忌症
• • • • • 腰椎明显不稳,滑脱 中央椎管狭窄 复发,或经过手术治疗的患者 多节段 中央型突出
微创技术在脊柱外科中的应用
微创脊柱外科(Minimally Invasive
Spinal Surgery, MISS)
的概念wk.baidu.com
指经非传统手术途径并借助特殊手术器 械、仪器或其它手段进行脊柱疾患诊治 操作的微创技术和方法。它的主要特点 即创伤小,对患者影响小,以微创方式 解决原来需要常规手术所要解决的问题
技术要点-冲洗和抽吸
• 冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。
• 小心使用带吸引器的拉钩,避免长时间放 置在硬膜囊表面,防止发生蛛网膜疝出、 硬脊膜撕裂 • 通道内放置一个细小皮管,连接吸引器。 可以有效去除管道内气雾。
技术要点-皮肤切口
• 脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少 破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少 干扰,不应过分强调皮肤切口的大小。 • 切口应略大于手术通道外径,防止管道长 时间压迫皮肤引起坏死。
YESS是从内到外的技术
P2
后外侧入路的局限性
• 较难进入椎管,尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人 • 横突宽和/或骨赘形成压迫神经根 • 椎管狭窄、椎间孔小 • 严重移位、游离椎间盘(非包容型),较大(超 过椎管50%)中央型椎间盘突出,钙化椎间盘的 病人 • (Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003)
1.椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路 2.不同入路各有优缺点, 椎间孔 途径适用范围最广 What is the best acces to the herniation?
前路
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一.后外侧入路
解剖为安全三角工作区
●前界为出口神经根 ●下界为下椎体的上终板 ●内界延伸为行走神经根与硬膜囊
手术步骤:
3、等离子髓核成型术
• 通过等离子体 低温消融和精 确热皱缩技术, 精确而可控地 进行椎间盘减 压成形。
等离子靶点治疗的优缺点
•
• • • • • • 1、创伤小、最大限度保护纤维环壁 2、能有效地切除组织 3、术后所致间盘退变更小 4、对脊椎稳定性影响小 5、椎间盘再次突出率低 6、对神经根干扰小 7、手术时间短、痛苦小、无出血、见效 快