海绵窦血栓性静脉炎的诊治

海绵窦血栓性静脉炎的诊治

(2009-12-05 22:00:00)

：最近南京儿童医院因被质疑抢救一名“眼科”患儿不及时导致患儿死亡事件见诸全国各大网络新闻媒体及报端。对于全国人民难以置信的“眼科疾病”可以导致人体死亡的原因，就是全国多数人甚至对于非神经科医生都很陌生的一种疾病---【海绵窦血栓性静脉炎】--这才是导致患儿死亡的罪魁祸首。诚然，让全国网民“愤怒”的主要原因是值班医生的“不负责任导致严重后果”，但对事件中直接导致患儿死亡的疾病本身的凶险性全国人民知之甚少，本人在此做出文献资料复习整理，望非医务人员了解该病，望神经科医生及眼科医生对该病有更清醒的认识，以便提高该疾病抢救成功率。

海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发，也有筛窦炎和蝶窦炎引起，少数为耳源性或其他原因所引起的。

颜面部（眼）静脉与海绵窦沟通示意图

海绵窦解剖特点：海绵窦系颅内静脉窦腹侧群中的主要者，位于蝶窦两侧，左右各一，窦内有多数纤维组织，使窦腔形成海绵状间隙，因此而得名。在两侧海绵窦的前后，由环窦(海绵间窦)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ脑神经均在海绵窦外侧部通过，第Ⅱ脑神经和颈内动脉则在其前方经过。海绵窦的前方接受眼上静脉及眼下静脉来的血液。后方经岩上窦将血液输至横窦；经岩下窦通至颈静脉球。下方经翼丛输出至颈内静脉，上方接受大脑中静脉及脑下垂体静脉的血液。眼上静脉与眼下静

脉接受面前静脉来的血液，面前静脉又接受外鼻部和上唇来的血液。翼丛接受咽及上颌部来的血液。上述静脉与海绵窦的联系有输入和输出之分，但因头面部静脉无瓣膜，血液可上下流动，为重要临床特点。

海绵窦与其它颅内静脉窦的沟通示意图

【病因】

海绵窦血栓栓塞与颅内其他静脉窦病变相同，有原发性和继发性(化脓性)血栓形成两种，多以后一种为主。发病原因：常见为①面部、口唇、头部、眼界、咽喉等组织的疖肿经血运转移而

来；②由眼眶峰窝织炎向后伸延至海绵窦；③其他组织的感染如乳突炎、副鼻窦炎经过侧窦或血运至海绵窦。

1. 致病细菌多数病例系由头面部化脓性病灶所并发，尤以面部及外鼻疖肿为多见，其致病菌多为金黄色或白色葡萄球菌。由中耳炎或其他病引起者，则病菌不定。

2. 各种化脓性炎症的处理不当所致，如鼻前庭或上唇疖肿，由于挤压或滥用手术等，使细菌侵入周围组织及静脉中，蔓延至海绵窦。其次为治疗失时，使炎症扩展。

眶周静脉与颅内静脉沟通示意图

（二）感染途径：

1. 前鼻孔或上唇的脓毒性病灶(疖、痈或蜂窝织炎)沿鼻外静脉或上唇静脉进入面前静脉，再沿内眦静脉、眼上或眼下静脉进入海绵窦。因系输入径路，血流顺向，所以感染蔓延迅速。一般在2-3d内即发生。

2. 由耳部化脓性病灶(急、慢性化脓性中耳炎、乳突炎、迷路炎等)破坏骨壁，侵入乙状窦，沿横窦再经岩上窦至海绵窦。这些均为输出径路，血液逆流，由炎症逐渐扩大或血栓随反流血液进入海绵窦。所以发生机会较少，且时间亦较长，一般约在1-2星期左右，亦有长达3星期者。

3. 由口腔、鼻腔、咽腔及上下颌部化脓性病灶(如扁桃体周脓肿、上下颌骨骨髓炎、牙槽脓漏及鼻腔内炎症)经翼丛逆流入海绵窦，因亦系输出径路，发生机会亦少。

4. 由眼眶内感染或蝶窦蓄脓症等直接破坏骨壁，侵入海绵窦。

5. 由脑膜炎继发。

【病理生理】

（一）引起海绵窦血栓形成的机制，视病因及感染径路而异。由眼部静脉感染者，因血流顺向，可由细菌或带菌血栓随血流进入海绵窦内，先发生脉管炎，内皮脱落，继之因血液停留而形成血栓。如感染来自岩上、下窦，虽血流逆向，但因远端阻塞，血液到达阻塞部分后，再反流，此时即将细菌或血栓送至海绵窦内停留。由邻接部位来的感染，先发生脉管外膜炎，渐次侵入内膜，发生血栓。

眶腔与颅腔通过眶上裂、视神经管沟通示意图

（二）根据上述病理机制，而且海绵窦管腔小、迂回复杂，更易使血栓停留。血栓的大小不定，有先为壁性，仅使血流通过缓慢，后逐渐增大，以至完全阻塞，使眼部静脉回流障碍，出现眼部症状。这种带有感染的血栓，可逐渐扩大，进入邻接静脉或其他静脉窦，尤易沿环窦侵入对侧海绵窦。

（三）当血栓化脓时，则形成海绵窦脓肿，由颈内静脉传送至全身，引起支气管肺炎、败血症或脓毒血症。由局部炎症扩展，亦可形成硬脑膜外及硬脑膜下脓肿、脑膜炎及脑脓肿等，脑脓肿可由血行播散，常为多发性。

（四）经过及时治疗后，感染被控制，炎症停止发展，血栓机化而逐渐吸收，血液又再沟通。属壁性血栓者，尤易恢复血运，使症状消失。位于海绵窦周围的脑神经，可受炎症波及，发生变性，以视神经最易受累，虽经治疗，仍不易恢复，导致失明。

眼球与脑通过视神经沟通示意图

【临床表现】：

发病急骤，病情凶险：

①病变开始为单侧，前额剧烈头痛，三叉神经分布区域痛觉过敏；②眼睑水肿，结膜充血水肿，眶内浸润，脓肿形成；③原发灶症状：由鼻疖或上唇疖肿引起者，先有鼻侧及颊部红胀及疼

痛等，继之出现典型的眼部症状。因耳病引起者，先有乳突部肿胀及压痛，继发生侧窦或横窦血栓症状。其他由口、鼻及咽腔病所致者，亦各有其相应的临床症状；④眼球明显前突，转动时无疼痛；⑤因窦腔炎症肿胀，使视神经、动眼神经、滑车神经及外展神经等脑神经受压迫，发生上睑下垂、瞳孔散大，眼球运动受限，视力减退或消失等症状，乃至眼球固定，瞳孔对光反射消失。若影响三叉神经第1支，则可发生眼痛、怕光、流泪及前额部疼痛。严重者使神经麻痹，出现角膜反射及周围知觉消失。若压迫三叉神经第2支，则有同侧上颌部疼痛。⑥已为血栓完全阻塞时，首先出现眼部静脉的循环障碍，发生典型的眼部症状，如视力减退或消失，眼睑下垂、肿胀，眼球突出和运动障碍，球结膜水肿及淤血，角膜混浊或溃疡。⑦眼底检查可见视盘水肿和视网膜静脉扩张弯曲淤血。随着炎症的进展，可发生眼眶蜂窝织炎或脓肿，视力减退乃至失明；⑧病变可迅速累及双侧眼眶，至水肿、浸润等；⑨全身中毒症状明显，如体温升高，脉快，白细胞增多；败血症症状由于细菌进入血液，发生寒战、头痛及呕吐，同时出现弛张型高热、出汗、脉搏频数、呼吸迫促等败血症症状，迅即衰竭，血培养阳性。血行感染可发生身体远处的化脓性炎症，如支气管肺炎、化脓性脑膜炎及脑脓肿等。血液中白细胞明显增多，中性粒细胞增加，淋巴细胞减少。细菌培养常为阳性。⑩如向颅内发展，炎症可波及岩上窦、岩下窦和大脑中静脉等，则形成其他静脉窦栓塞、脑膜脑炎、脑脓肿等，表现为剧烈头痛、颈强直