四川省护理文件书写规范解读

护理记录单
• 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连 续记录2-3天。手术当天应重点记录手术时间、麻 醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况， 麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使 用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
修改为：手术患者应记录术前准备完成情 况、麻醉方式、手术名称、病人返回病房 的时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛 评分、伤口情况、术后体位、引流情况、 术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。
修改为：护理记录是指护士根据医嘱和病 情对患者住院期间护理过程的客观记录， 护理记录适用于所有住院患者，特别是病 危、病重，病情不稳定需要监护及观察的 患者。
护理记录单
• 1，根据病人病情决定记录单频次，病情变化随时记录。 病情稳定的一级护理病人每日至少记录一次；病情稳定的 二、三级护理病人每周至少记录1-2次。 • 2、新入院病人当天要有记录，急诊入院患者当天每班要 有记录。急诊入院的病人根据病情至少记录2天。 • 3、一般手术病人手术前、手术当天、术后第一天要有记 录。
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基本要求
• 第四条 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准 确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现 错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上， 就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来字迹。
修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表 述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。护理文书书写过程中出现错 字时，应当用双线横行划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。
原卫生部《2011年医院等级评审标准》 《医疗机构病历管理规定》2013年版 《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医发
（2017 ） 8号
三、修订方法
专人负责起草
组织相关专家讨论修订
省质控中心专家分组讨论修订二次
形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报
省卫计委和省护理学会印刷分发
四、修订的内容
体温单
• 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情 况，如出院、手术（分娩），转科或死亡时间、 出入液量、血压、体重等。
修改为：体温单主要用于记录患 者的生命体征及有关情况，分为 楣栏、一般项目栏、生命体征绘 制栏、特殊项目栏。
体温单
• 填写手术（分娩）后日数时，以手术（分娩）次 日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内 行第二次手术，则不需填写完14天，而在第二次 手术的次日用1/2表示第二次手术后一日，在填写 至14天，三次以上手术以此类推。
体温单
• 疼痛 • 疼痛处理后的记录 疼痛处理后评估的分值记录在 护理记录单上，或以红“。”表示，画在镇痛处 置前的同一纵格内，并用红色虚线相连，下一次 疼痛评分与疼痛处置前评分相连。
体温单
• 修订说明： • 此次修订时，在体温单上增加了“疼痛” • 原因——疼痛已经作为（第五生命体征），越来 越受到重视。 • —很多实施疼痛规范化治疗的医院，在体温单上 已经有相关内容了。 • 在修订时，有专家指出疼痛评估的适用范围、适 用方法、评估频次是否应该做出说明或规定？
护理文书书写要求与格式
急诊护理文书书写要求与格式
重症监护护理文书书写要求与格式 手术室护理文书书写要求与格式
妇产科护理文书书写要求与格式 儿科护理文书书写要求与格式
主要内容
•
护理文件是病历的重要组成部分，是 护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程 的客观记录。
修改为：护理文书是医疗文件的重要组 成部分，是护士记录患者住院期间生命 体征、病情观察及各项护理活动等的客 观资料，具有法律效力，应严肃认真， 妥善保管。
修改为：护理记录应根据医 嘱、护理常规和专科特点记 录患者客观的病情变化、实 施的护理措施和效果。
护理记录单
• 1、对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体 征、压疮、跌倒/坠床风险等安全隐患者应记录预 防与处理措施。 • 2、患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血 等应及时记录，病情变化随时记录。
主要内容
• 护理文件包括体温单、护理记录单（一般病人护 理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记 录单。
修改为：护理文书包括体温单、医嘱 单、护理记录、手术安全核查记录、 手术清点记录等
基本要求
• 第一条：护理文件书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。
修改为：护理文书书写应客观、 真实、准确及时、完整、规范
四川省护理文件书写规范解读
宜宾市第二中医医院 李婷
主要内容
一、护理文书修订的背景
二、护理文书修订的依据
三、护理文书修订的方法
四、护理文书修订的主要内容
四川省护理文书书写规范
一、修订背景
原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》卫医政发
（2010）11号文
四川省未修改更新，仍然使用2003年制《四川省护理文件书 写规范（试行）》川卫办发 (2003)155号文发布
疼痛
• 国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病房 要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况不 同，因此没有做到硬性规定哪些患者需要进行疼 痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时 进行评估” • 另外考虑到每家医院信息化程度不一致，因此对 “疼痛处理后评估的分值”的记录方式也有2种： 记录在护理记录单上或者在体温单上绘制。
修改为“医嘱是指医师在医疗活 动中下达的医学指令，医嘱单分 为长期医嘱单和临时医嘱单。”
医嘱单
• 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医 嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 • 医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。
医嘱单
• 一般情况下，护师不得执行口头医嘱，因抢救危 急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻 据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签 名。
基本要求
• 第二条：护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水笔。
修改为： 护理文书书写应使用蓝黑墨 水、碳素墨水。计算机打印的 病历应当符合病历保存的要求。
基本要求
• 第三条：护理文件书写应当使用中文和医学术语， 通用的外文缩写可以使用。
修改为：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式译名的症状体征、疾病名称可以使用外文。
医嘱单
• 3、护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单 上的“执行栏”内注明执行时间并签名。 • 4、对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不 予执行。 • 5停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停 止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治 疗单，执行后在相应签名栏内签名。
护理记录单
• 护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住 院期间护理过程的客观记录。分为一般病人护理 记录和危重病人护理记录。
修改为：住院天数，自入院当日开始计算，直至出 院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手 术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。
体温单
• 体温监测频次
• 新入院病人每日至少监测3次体温，危重病人、手术后病 人每日至少监测4次体温，连续3天，根据病情变化随时测 量。高热病人每日至少测量6次体温。体温正常后连续测 量3天。一般病人每日常规测量2次。
基本要求
• 第八条 对需要患者书面同意方可进行的护理活动 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者应病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
基本要求
• 第十条 • 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。
基本要求
• 第十一条 电子病历书写要求 • 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签 名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或 盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名” 是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电 子签名。
修改为：体温正常每日测量1-2次。新入院患 者、发热患者（体温小于39度）、危重患者、 手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天。 高热患者（体温大于39度）或体温不升患者 每日测量6次，体温恢复正常后连续测量3天， 患者病情变化随时测量。
体温单
• 疼痛根据患者病情，如需记录时采取以下记录方 式： • 疼痛符号：疼痛评分以红色“· ” 表示 ，将疼痛 评分绘制在体温单上，相邻2次疼痛评分之间用红 线相连。
体温单
• 空格栏 • 空格栏为机动，根据病情需要记录相关项目，如 特殊药物、过敏、人工冬眠等。
修改为：体温单最后空格栏可根据需要酌 情增加观察的内容和项目，如记录药物过 敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填 写在入院当天的相应空格栏内。
医嘱单
• 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱 包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时 备用医嘱。
护理记录单
• 护理记录单应由责任护士或当班护士及时、准确、 规范书写 • 护理记录单书写内容包括患者生命体征、病情观 察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机 结合，相互统一，避免重复和矛盾。
其他记录单
手术护理记录单
手术清点记录单、手术安全核查表
转运交接记录单
急诊、儿科、ICU、妇产科等记录单
医嘱单
• 计算机医嘱处理要求 • 1、处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别，内容 及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名。剂 量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确， 完整，确认无误后方可保存执行，有疑问的医嘱 应查询清楚后执行。 • 2、医嘱生成后，分别打印各类长期执行单（如静 脉输执行单、口服药、注射执行单）。执行单应 有医嘱转录护师与执行护师共同核对并双签字。
修改为：一般情况下，医师不
得下达口头医嘱。印抢救危 急患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补 记医嘱。
医嘱单
• 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性 用红笔画“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。
修改为：各种药物过敏实验的临时医嘱，护士 执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果 记录为“+”，阴性结果记录为“-”。
各级医疗机构的需要
一、修订背景
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规范临床护理记录
指导临床护理工作
二、修订依据
原卫生部2010年《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号文 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 卫办医政（2010）125号文