四川省国家投资土地整理项目监理规范常用表

四川省国家投资土地整理项目监理
规范常用表
附录一施工监理用表A类表目录A001 工程开工报审表A002 施工组织设计报审表A003 施工进度计划报审表A004 施工测量放线报审表A005 建筑材料报审表A006 主要工程设备选型报审表A007 工程构配件报审表A008 复工申请表A009 工程变更费用申请表A010 费用索赔申请表A011 延长工期申请表A012 监理通知回复单A013 工程竣工报验单A014 工程质量问题报告单A015 工程质量问题处理方案报审表A016 月付款报审表A017 工程变更单A018分部工程开工申请单A019隐蔽工程检验记录 1 SG-A001 工程开工报审表工程名称：编号：致：土地整理项目监理部我方承担的工程，
已完成了以下各项工作。

一、施工组织设计已审批□ 二、劳动力按计划已就绪□ 三、机械设备已就绪□ 四、管理人员全部到位□ 五、开工前各种手续办妥□ 六、质量管理，技术管理制度已制定□ 特此申报开工，请批准。

承包单位：项目经理：日期：年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：年月日本表施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

2 SG-A002 施工组织设计报审表工程名称：编号：致：土地整理项目监理部现报上施工组织设计，已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。

附：施工组织设计承包单位项目部：项目经理：项目技术负责人：日期：年月日专业监理工程师
审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。

项目监理机构：总监理工程师：日期：年月日本表施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。

建设、监理、施工单位各留一份。

3 SG-A003 工程施工进度计划报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部兹报上工程施工进度计划，请予审查批准。

编制说明：附件：计划表承包单位：编制人：日期：年月日项目经理：日期：年月日监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、应补充项目监理机构：专业监理工程师：日
期：年月日总监理工程师日期：年月日抄报：本表施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

4 SG-A004 施工测量放线报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。

附件：测量及放线资料项目经理：项目技术负责人：放线员：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格□ 纠正差错后合格□ 纠正差错后再报□ 专业监理工程师：总监理工程师：日期：年月日本表施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

5
SG-A005 建筑材料报审表工程名称：
编号：致：土地整理项目监理部我方于年月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。

附件：1、材料出厂质量证明书2、材料自检试验报告承包单位项目部：项目经理：日期：年月日材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工试样来源单位取样地点、日期的试试验日期验试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见项目监理机构：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师：日期：年月日本表施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

6 SG-A006 主要工程设备选型报审表工程名称：编号：土地整理项目监理部根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

承包单位项目部：
项目经理：日期：年月日设备名称型号规格功率容量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构：专业监理工程师：日期：年月日本表施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

7 SG-A007 工程构配件报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部我方于年月日进场的工程构配件数量如下。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；
，请予以审核。

附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位项目部：项目经理：日期年月日审查意见：经检查上述工程构配件，设计文件和规范的要求，进场，使用于拟定部位。

项目监理机构：专业监理工程师：日期：年月日本表施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

8 SG-A008 复工申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部鉴于工程的停工因素已经消除，特请批准复工附件：具备复工条件的情况说明承包单位项目部：项目经理：日期：年月日总监理工程师审定意见：项目监理机构：专业监理工程师：总监理工程师：日期：年月日本表承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

9 SG-A009 工程变更费用申请表工程名称：编号：变更项目申请日期变更后的工程量变及更理情况劳及动工力程主增要减设情备况材料项目名称
年月日原设计数量工程量单位单价合计工程量要求批复日期年月日变更后的数量单位单价合计填表人：项目经理：日期：年月日监理工程师审核意见：项目监理机构：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师：日期：年月日建设单位审定意见：建设单位：负责人：日期：年月日设计单位意见：设计单位代表：日期：年月日本表承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份10
SG-A010 费用索赔申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部根据施工合同条款条的规定，于的原困，我方要求索赔金额，请予以批准。

索赔
的详细理及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部：项目经理：日期：年月日本表承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

11 SG-A011 延长工期申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部工程，根据合同条款的规定，于的原困，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日。

请予以批准。

延长工期计算：1、合同工期：2、实际工期3、工期延长=实际工期—合同工期附件：申报单位：项目经理：日期：年月日本表承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

12 SG-A012 监理通知回复单编号：工程名称日期致
___________________________(监理单位)：我方接到第()号监理通知后，已按要求完成了__________________________________ __________________________________ __工作，特此回复，请予以复查。

详细内容：承包单位名称：项目经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)：日期：监理单位名称：总监理工程师(签字)：日期：注：本表承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份13 SG-A013 工程竣工报验单工程名称：编号：致监理部我方已按合同要求完成了□单位工程/□分部工程/□单元工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：承包单位：项目经理：日期：年月日审查意见：监理单位：总监理工程师：日期：年月日本表施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位
各留一份。

14 SG-A014 工程质量问题报告单工程名称：编号：致土地整理项目监理部年月日时在工程施工中，发生的工程质量问题。

报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额万元，伤人，亡人。

4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

承包单位：项目监理机构：项目经理：专业监理工程师：总监理工程师：日期：年月日日期：年月日抄报：本表一式四份，施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。

15
JL-B004 会议记录工程名称：主持人会议日期会议地点会议主要内容: 签到者工作单位职务电话本表监理机构填写26 JL-B005 费用索赔审批表工程名称：编号：致：：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请索赔，经我方审核评估：□ 不同意此项索赔。

□ 同意此项索赔，金额为。

不同意索赔的理：索赔金额的计算：项目监理机构：专业监理工程师：总监理工程师：日期：年月日本表建设单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

27 JL-B006 工程最终延期审批表致：：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请要求延长
工期日历天的要求，经过审核评估：□最终同意工期延长日历天。

使竣工日期从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

工程名称：编号：说明：项目监理机构：总监理工程师：日期：年月日本表监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

28 JL-B007 旁站监理记录表工程名称：编号：日期及气候：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：施工情况：旁站监理结束时间：工程地点：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：项目经理部：质检员：年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员：年月日29 JL-B008 土地开发整理项目施工监理日志工程名称：监理
单位：总监理工程师：
施工监理日志日期专业年月日天气施工情况存在问题处理情况：其它现场监理：31 JL-B009 工程签证单工程名称：编号：内容：项目经理：日期：年月日施工单位：年月日年月日32 监理单位：建设单位：年月日JL-B010 分部分项工程交工证书工程名称：标段合同编号：下列施工作业已完成，现申请交工报验：1、工程部位：2、质量保证资料：时间年月日监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师评语：总监理工程师：年月日施工单位项目经理签字：33 JL-B011 分部工程开工令工
程名称：土地整理项目编号：致：你方年月日报送的工程项目开工申请，现已经通过审核。

你方从即日起，按施工计划安排开工。

项目监理机构：监理工程师：日期：2007年月日今已收到分部工程开工令。

承包单位：项目经理：日期年月日项目监理机构：34 JL-B012 合同开工令合同名称：致：你方年月日报送的工程项目开工申请，已经通过审核。

你方可从即日起，按施工计划安排开工。

本开工令确定此合同项目的实际开工日期为年月日。

监理机构：总监理工程师：日期：年月日今已收到合同项目开工令。

承包人：项目经理：日期：年月日35
JL-B013 工程款支付证书编号：工程名称日期致________________________：经审核的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计____________________________，________________________，请按合同规定及时付款。

附件：1．承包单位的工程付款申请表及附件；2．项目监理机构审查记录。

合同额申报数核定数应扣款本期应付款至上期末合计支付至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)：日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)：日期：注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。

36 C类表目录CO01 项目工程施工质量评定表C002 单位工程质量评定表C003 分部工程质量评定表C004 地基验槽记录COO5 砌
体工程质量评定表C006 土地平整(坡改梯)工程质量评定表C007 排水沟渠及U型槽工程质量评定表C008 水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表C009 管涵工程质量评定表C010 土石方路基现场工程质量评定表C011 水泥混凝土面层现场质量评定表C012 涵洞基础质量评定表C013 抹灰工程质量评定表C014 田间道手摆片石工序质量评定表C015 泥结碎石路面面层质量评定表CO16 沥青表处路面质量评定表37 JL-C001土地整理项目工程施工质量评定表编号：号单元工程质量统计个数(个) 其中合格(个) 合格率(%) 工程项目名称工程等级建设地点主要工程量开工、竣工日期序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位工程名称评定结果施工单位意见：工程质量等级：评定人：负责人：监理单位意见：工程质量等级：复核人：负责人项目法人设计单位
监理单位施工单位评定日期分部工程质量统计个数(个) 其中合格(个) 合格率(%)单位工程质量等级备注单元工程、分部工程合计地勘单位意见：工程质量等级：复核人：负责人建设单位意见：工程核定等级：核定人：负责人：设计单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：接收单位意见：38 JL-C002土地整理项目单位工程质量评定表编号：号工程项目名称单位工程名称分部工程名称施工单位序号 1 2 3 4 5 6 7 8分部工程名称建设单位开工日期竣工日期评定日期质量等级合格优良备注分部工程共个，合格个，优良率%，其中主要分部工程合格率% 原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品质量外观质量施工质量检验资料质量事故情况施工单位自评质量等级：评定人：项
目负责人：地勘单位意见：等级复核人：负责人：设计单位意见：等级：设计代表：负责人：39 应得分，实得分，得分率% 监理单位意见等级：复核人负责人：建设单位意见等级：负责人：JL-C003 分部工程质量评定表编号：号工程项目名称单位工程名称分部工程名称分部工程量项次1 2 3 4 5建设单位施工单位施工日期评定日期合格个数其中优良个数注单元工程类别工程量单元工程个数合计主要(重要、关键) 单元工程施工单位自评意见工程质量等级：质检部门评定人：负责人：设计单位意见工程质量等级：设计代表：负责人：地勘单位意见工程质量等级：复核人：负责人：监理单位意见建设单位意见工程核定等级：核定人：负责人：工程核定等级：核定人：负责人：40。