生产安全事故管理概述
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潜在性——事故发生的条件往往隐藏在许多 表面现象之下。
再现性——同样的事故可以不断反复发生。
预测性——对未来的某段时间里、某个范围 内发生事故的可能性的大小已能有法预测。
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导致事故的危险 因素
第二节
目录
概论 管理的缺陷 物的不安全状态 人的不安全行为
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导致事故的危险因素
物的不安全状态生产设备、装置
机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运 转和误操作。
电气设备：断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作，静 电、雷电。
化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部 位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异 常情况。
任意拆除设备上的安全、照明、信号、防火、防爆 装置和警示标志、显示仪器。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
➢使用未经审批的临时电源线或使用时不挂临时线牌。 检修高压线路或电器，不停电、不验电、不跨接地 线。 使用非安全电压灯具作业。 带负荷运行时断开回路配电闸刀或总开关。 潮湿地面、容器内或金属构架内使用非双重绝缘的 电动工具工作。 容器内作业时不使用通风设备。
与《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家安全生产事故专项应急
预20案21》/3/4事故分级相一致
9
《条例》确定的四项基本法律制度
1、事故报告制度：事故报告主体、报告程序、 报告时限、报告内容、事故现场救援与强制措 施等；
2、事故调查制度：事故的分级调查、调查机 关、调查组组成及职责、调查内容等；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50 人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济 损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人 以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济 损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤， 或者1000万元以下直接经济损失的事故。
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导致事故的危险因素
物的不安全状态
厂区平面布局： 运输线路及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装 卸区、厂区码头等。 建（构）筑物——结构、防火、防爆、朝向、采光、 运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生设 施等。 生产工艺过程——物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有 害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件， 事故及失控状态。
物的不安全状态
厂址——从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围 环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方 面进行分析。 厂区平面布局 总图——功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区） 布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、 危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布 置；风向、安全距离、卫生防护距离等。
20
导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
造成事故的原因： 人的不安全行为； 物的不安全状态； 管理的缺陷。
安全管理涉及到： 全员、全面、全过程。
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导致事故的危险因素
概论构成事故的原因分析
构 成 事 故 的 原 因 分 析
2021/3/4
事故 直接原因 间接原因 基本原因
伤害
危险性较大设备、高处作业设备。
特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、 危险品库等。
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导致事故的危险因素
物的不安全状态
粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低 温、等有害作业部位。 仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。 管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活 卫生设施等。 进入管辖范围的其它设备、设施、 物资等。
2002年4月原国家局成立修订工作领导小组 2002年9月原国家局报国家经贸委 2003年1月18日原国家经贸委报国务院 2003—2006年国务院法制办、国家局调研修改 2006年11月国务院法制办报国务院常务会议 2007年3月28日温家宝总理主持国务院第172次
常务会议审议通过 2007年4月9日温家宝总理签署国务院第493号
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
物件堆放超高、不稳妥就结束工作。 开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀。 其它违反操作规程的行为。 长发者不戴工作帽进入生产区域。 高处作业或在有高处作业、有机械化 运输设备下面工作而不戴安全帽的。 进入现场穿高跟鞋的。 高处作业穿硬底鞋的。 电气作业不穿绝缘鞋的。
因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性、 再现性、预测性
因果性——事故是一系列原因作用的结果。 偶然性——相同条件下，事故可能发生也可能
不发生；相同事故的后果有巨大的差异。
必然性——只要存在着发生的条件，事故终究 要发生。
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14
事故的基本概念
➢ 事故的特性
规律性——事故是一种客观现象，其内部各 因素之间有着必然的联系。
3、事故行政调查与技术调查结合工作机制 4、事故调查过程中行政机关与司法机关协
调工作机制
2021/3/4
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事故的基本概念
第一节
事故管理
危风 险险 辩评 识价
消除 或减 轻危 险源
预预灾
应调统
防测害报 急查计
控预保告 救处分
制警险
援理析
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事故的基本概念
➢ 事故的特性
3、事故处理制度：事故定性、责任主体、调 查报告批复、 处理意见实施、处理信息公布等；
4、责任追究制度：生产安全事故报告和调查 处理活动中违法责任主体的法律责任。
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10
《条例》确定的四项工作机制
1、政府授权、委托部门牵头开展事故调查 工作机制
2、事故调查组成员和单位相互配合工作机 制
令发布 2007年6月1日起实施
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7
《条例》的适用范围
《条例》适用于中华人民共和国领域内生产经 营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损 失的生产安全事故的报告和调查处理。
• 《条例》的普遍适用（第二条）
• 《条例》的衔接适用（第四十五条）
• 《条例》的选择适用（第四十四条第一 款）
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
高处作业往地面任意扔物件。 违反起重“十不吊”。 开动无卷扬限位器的起重设备工作。 货梯载人运行。 非岗位人员任意在危险、要害、动力站房区域内逗 留。 焊接未经完全清洗和充分通风的盛装过易燃易爆物 品的封闭容器和管道。 禁火区抽烟或动火。
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29
导致事故的危险因素
人的不安全行为人的缺陷
知识缺陷
知识的有效期——知识本身的先进性；本人 知识的有效利用期。
生理心理缺陷
生理心理功能性缺陷的特点——相对性（大家都有，程度有 别）、不自觉性（自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了， 而缺陷却以显现出来）、个体性（功能性缺陷只能是个人所 有）、极限性（功能不会无限大）、波动性（一个人的功能 强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。
17
导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
因果连锁论（原因：人）
人
环 境 缺 陷
的 不 安 全 行
事 故 隐 患
意 外 事 件
伤 害
为
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导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）
物缺陷 人失误
事故
环境
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导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
管理的缺陷具体为：
没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工 种考试合格就上岗操作 缺乏安全操作规程或不健全 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护 用品缺乏或有缺陷 对现场工作缺乏检查或指导错误 违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽 职守
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导致事故的危险因素
能能量意外释放理论：在正常生产过程中，能 量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、 转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控 制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意 外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人 体将受到伤害。
受控
能量 人、机、料、法、环 产品、服务
受控
意外释放
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导致事故的危险因素
人的不安全行为人的缺陷
生理心理缺陷的表现 性格的差异、生理负荷极限、意志与情感因 素、天赋资质、隐伤、后天的训练、病态反 应、生理心理低潮期、从众心理与行为。 常见不安全心理 好奇心、虚荣心、侥幸心。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
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导致事故的危险因素
人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的
不符合规定或安全的导致伤害后果的行为）。
人的缺陷：
知识缺陷
知识缺陷的特性——具有绝对性（一个人相对于知 识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识 缺乏都可自我感觉到）、可伸缩性（有时够，有时 不够。此地够，彼地不够）、可转移性（可传授， 也可以讹传讹）。
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1、安全生产出现了许多新情况、新形 势
1989年发布施行的《国务院关于特别重大事故 调查程序暂行规定》和1991年发布施行的《企 业职工伤亡事故报告和处理规定》愈来愈不适 应市场经济年代的需要。
由过去以国有和集体所有制为主发展为现在多 种所有制生产经营单位并存，特别是私营、个 体等非公有制生产经营单位在数量上占据多数， 并且出现了公司、合伙企业、合作企业、个人 独资企业等多样化的组织形式。生产经营单位 的内部管理和决策机制也随之多样化、复杂化， 给安全生产监督管理提出了新的课题。
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4
1、安全生产出现了许多新情况、 新形势
在国民经济持续快速发展的同时，安全生产形势十分 严峻，特别是矿山、道路交通、危险化学品、建筑施 工等行业或领域事故多发。
安全生产监管体制发生了较大变化(但是还不适应社会 主义市场经济的要求，如安全管理机制、法制建设速 度跟不上形势发展的需要)，各级政府特别是地方政府 要在安全生产工作中负有越来越重要的职责；
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生产安全事故 管理
孟静洲
目录
前言 事故的基本概念 导致事故的危险因素 事故管理（预防、调查、分析、处理、
建档）
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2
前言
现代安全管理总的背景 ——社会主义市场经济条件下的安全管理，其主要特征
如下：
新的安全生产法规不断推出 国家安全生产监察机构的变更 企业经济形式的增多 行业管理的变化 社会监督的力度加大 当前是国家历史上最重视的时期 经济总量大幅增加 新观念不断产生 安全管理方法不断创新
•设备传动部分防护罩（栏）缺损或未关好就 开车操作。
•检修带电设备时在配电开关处不
断电或不挂警示牌。
•进入机械设备内检修运转部件不 设人监护或未采取重复断开动力
源措施。
•任意开动非本工种设备。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
特种作业非持证者独立进行操作。 超限（如载荷、速度、压力、温 度、期限等）使用设备。 非特种作业者从事特种作业。 设备上有安全装置，而开车操作时不用。 开动被查封设备。 危险作业无人监护或未经安技部门审批。
社会各届对于生产安全事故报告和调查处理的关注度 越来越高，强烈呼吁采取更加有效的措施、更加统一 的工作程序，进一步规范事故报告和调查处理；
事故报告中的问题突出。
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２、责任追究的力度不够
３、没有建立行政机关和司法机 关相衔接配合的机制
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生产安全事故报告和调查处 理条例（国务院493号令）
人的不安全行为 物的不安全状态
管理原因 技术原因 教育原因 身体原因 精神原因
22
导致事故的危险因素
管理的缺陷
安全生产法律法规的符合性 安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性 预防事故发生的组织措施的完善性 操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制
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导致事故的危险因素
• 《条例》的参照适用（第四十四条第二 款）
• 《条例》的排除适用（第二条）
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《条例》规定的生产安全事故分级
《条例》规定的事故分级三要素：
• 人身要素：伤亡人数
Baidu Nhomakorabea
• 经济要素：直接经济损失数额
• 社会要素：社会影响
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以 上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济 损失的事故；
再现性——同样的事故可以不断反复发生。
预测性——对未来的某段时间里、某个范围 内发生事故的可能性的大小已能有法预测。
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导致事故的危险 因素
第二节
目录
概论 管理的缺陷 物的不安全状态 人的不安全行为
2021/3/4
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导致事故的危险因素
物的不安全状态生产设备、装置
机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运 转和误操作。
电气设备：断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作，静 电、雷电。
化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部 位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异 常情况。
任意拆除设备上的安全、照明、信号、防火、防爆 装置和警示标志、显示仪器。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
➢使用未经审批的临时电源线或使用时不挂临时线牌。 检修高压线路或电器，不停电、不验电、不跨接地 线。 使用非安全电压灯具作业。 带负荷运行时断开回路配电闸刀或总开关。 潮湿地面、容器内或金属构架内使用非双重绝缘的 电动工具工作。 容器内作业时不使用通风设备。
与《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家安全生产事故专项应急
预20案21》/3/4事故分级相一致
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《条例》确定的四项基本法律制度
1、事故报告制度：事故报告主体、报告程序、 报告时限、报告内容、事故现场救援与强制措 施等；
2、事故调查制度：事故的分级调查、调查机 关、调查组组成及职责、调查内容等；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50 人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济 损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人 以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济 损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤， 或者1000万元以下直接经济损失的事故。
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导致事故的危险因素
物的不安全状态
厂区平面布局： 运输线路及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装 卸区、厂区码头等。 建（构）筑物——结构、防火、防爆、朝向、采光、 运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生设 施等。 生产工艺过程——物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有 害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件， 事故及失控状态。
物的不安全状态
厂址——从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围 环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方 面进行分析。 厂区平面布局 总图——功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区） 布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、 危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布 置；风向、安全距离、卫生防护距离等。
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导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
造成事故的原因： 人的不安全行为； 物的不安全状态； 管理的缺陷。
安全管理涉及到： 全员、全面、全过程。
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导致事故的危险因素
概论构成事故的原因分析
构 成 事 故 的 原 因 分 析
2021/3/4
事故 直接原因 间接原因 基本原因
伤害
危险性较大设备、高处作业设备。
特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、 危险品库等。
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导致事故的危险因素
物的不安全状态
粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低 温、等有害作业部位。 仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。 管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活 卫生设施等。 进入管辖范围的其它设备、设施、 物资等。
2002年4月原国家局成立修订工作领导小组 2002年9月原国家局报国家经贸委 2003年1月18日原国家经贸委报国务院 2003—2006年国务院法制办、国家局调研修改 2006年11月国务院法制办报国务院常务会议 2007年3月28日温家宝总理主持国务院第172次
常务会议审议通过 2007年4月9日温家宝总理签署国务院第493号
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
物件堆放超高、不稳妥就结束工作。 开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀。 其它违反操作规程的行为。 长发者不戴工作帽进入生产区域。 高处作业或在有高处作业、有机械化 运输设备下面工作而不戴安全帽的。 进入现场穿高跟鞋的。 高处作业穿硬底鞋的。 电气作业不穿绝缘鞋的。
因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性、 再现性、预测性
因果性——事故是一系列原因作用的结果。 偶然性——相同条件下，事故可能发生也可能
不发生；相同事故的后果有巨大的差异。
必然性——只要存在着发生的条件，事故终究 要发生。
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事故的基本概念
➢ 事故的特性
规律性——事故是一种客观现象，其内部各 因素之间有着必然的联系。
3、事故行政调查与技术调查结合工作机制 4、事故调查过程中行政机关与司法机关协
调工作机制
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事故的基本概念
第一节
事故管理
危风 险险 辩评 识价
消除 或减 轻危 险源
预预灾
应调统
防测害报 急查计
控预保告 救处分
制警险
援理析
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13
事故的基本概念
➢ 事故的特性
3、事故处理制度：事故定性、责任主体、调 查报告批复、 处理意见实施、处理信息公布等；
4、责任追究制度：生产安全事故报告和调查 处理活动中违法责任主体的法律责任。
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10
《条例》确定的四项工作机制
1、政府授权、委托部门牵头开展事故调查 工作机制
2、事故调查组成员和单位相互配合工作机 制
令发布 2007年6月1日起实施
2021/3/4
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《条例》的适用范围
《条例》适用于中华人民共和国领域内生产经 营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损 失的生产安全事故的报告和调查处理。
• 《条例》的普遍适用（第二条）
• 《条例》的衔接适用（第四十五条）
• 《条例》的选择适用（第四十四条第一 款）
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
高处作业往地面任意扔物件。 违反起重“十不吊”。 开动无卷扬限位器的起重设备工作。 货梯载人运行。 非岗位人员任意在危险、要害、动力站房区域内逗 留。 焊接未经完全清洗和充分通风的盛装过易燃易爆物 品的封闭容器和管道。 禁火区抽烟或动火。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为人的缺陷
知识缺陷
知识的有效期——知识本身的先进性；本人 知识的有效利用期。
生理心理缺陷
生理心理功能性缺陷的特点——相对性（大家都有，程度有 别）、不自觉性（自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了， 而缺陷却以显现出来）、个体性（功能性缺陷只能是个人所 有）、极限性（功能不会无限大）、波动性（一个人的功能 强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。
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导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
因果连锁论（原因：人）
人
环 境 缺 陷
的 不 安 全 行
事 故 隐 患
意 外 事 件
伤 害
为
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导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）
物缺陷 人失误
事故
环境
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导致事故的危险因素
概论事故的致因理论
管理的缺陷具体为：
没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工 种考试合格就上岗操作 缺乏安全操作规程或不健全 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护 用品缺乏或有缺陷 对现场工作缺乏检查或指导错误 违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽 职守
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导致事故的危险因素
能能量意外释放理论：在正常生产过程中，能 量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、 转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控 制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意 外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人 体将受到伤害。
受控
能量 人、机、料、法、环 产品、服务
受控
意外释放
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导致事故的危险因素
人的不安全行为人的缺陷
生理心理缺陷的表现 性格的差异、生理负荷极限、意志与情感因 素、天赋资质、隐伤、后天的训练、病态反 应、生理心理低潮期、从众心理与行为。 常见不安全心理 好奇心、虚荣心、侥幸心。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
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导致事故的危险因素
人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的
不符合规定或安全的导致伤害后果的行为）。
人的缺陷：
知识缺陷
知识缺陷的特性——具有绝对性（一个人相对于知 识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识 缺乏都可自我感觉到）、可伸缩性（有时够，有时 不够。此地够，彼地不够）、可转移性（可传授， 也可以讹传讹）。
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1、安全生产出现了许多新情况、新形 势
1989年发布施行的《国务院关于特别重大事故 调查程序暂行规定》和1991年发布施行的《企 业职工伤亡事故报告和处理规定》愈来愈不适 应市场经济年代的需要。
由过去以国有和集体所有制为主发展为现在多 种所有制生产经营单位并存，特别是私营、个 体等非公有制生产经营单位在数量上占据多数， 并且出现了公司、合伙企业、合作企业、个人 独资企业等多样化的组织形式。生产经营单位 的内部管理和决策机制也随之多样化、复杂化， 给安全生产监督管理提出了新的课题。
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1、安全生产出现了许多新情况、 新形势
在国民经济持续快速发展的同时，安全生产形势十分 严峻，特别是矿山、道路交通、危险化学品、建筑施 工等行业或领域事故多发。
安全生产监管体制发生了较大变化(但是还不适应社会 主义市场经济的要求，如安全管理机制、法制建设速 度跟不上形势发展的需要)，各级政府特别是地方政府 要在安全生产工作中负有越来越重要的职责；
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生产安全事故 管理
孟静洲
目录
前言 事故的基本概念 导致事故的危险因素 事故管理（预防、调查、分析、处理、
建档）
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前言
现代安全管理总的背景 ——社会主义市场经济条件下的安全管理，其主要特征
如下：
新的安全生产法规不断推出 国家安全生产监察机构的变更 企业经济形式的增多 行业管理的变化 社会监督的力度加大 当前是国家历史上最重视的时期 经济总量大幅增加 新观念不断产生 安全管理方法不断创新
•设备传动部分防护罩（栏）缺损或未关好就 开车操作。
•检修带电设备时在配电开关处不
断电或不挂警示牌。
•进入机械设备内检修运转部件不 设人监护或未采取重复断开动力
源措施。
•任意开动非本工种设备。
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导致事故的危险因素
人的不安全行为操作现场常见的不安全行为
特种作业非持证者独立进行操作。 超限（如载荷、速度、压力、温 度、期限等）使用设备。 非特种作业者从事特种作业。 设备上有安全装置，而开车操作时不用。 开动被查封设备。 危险作业无人监护或未经安技部门审批。
社会各届对于生产安全事故报告和调查处理的关注度 越来越高，强烈呼吁采取更加有效的措施、更加统一 的工作程序，进一步规范事故报告和调查处理；
事故报告中的问题突出。
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２、责任追究的力度不够
３、没有建立行政机关和司法机 关相衔接配合的机制
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生产安全事故报告和调查处 理条例（国务院493号令）
人的不安全行为 物的不安全状态
管理原因 技术原因 教育原因 身体原因 精神原因
22
导致事故的危险因素
管理的缺陷
安全生产法律法规的符合性 安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性 预防事故发生的组织措施的完善性 操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制
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导致事故的危险因素
• 《条例》的参照适用（第四十四条第二 款）
• 《条例》的排除适用（第二条）
2021/3/4
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《条例》规定的生产安全事故分级
《条例》规定的事故分级三要素：
• 人身要素：伤亡人数
Baidu Nhomakorabea
• 经济要素：直接经济损失数额
• 社会要素：社会影响
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以 上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济 损失的事故；