大承气汤对危重症患者胃肠功能影响的研究进展_李敏

①大连医科大学 重 症 医 学 研 究 所／附 属 第 一 医 院 重 症 医 学 科 辽 宁 大 连 １１６０１１
＊ 通 讯 作 者 ，Ｅ－ｍａｉｌ：１３３２２２１０１９９＠１６３．ｃｏｍ
的研究者尝试应用中药方剂大承气汤防治危重症患者 胃肠功能障碍及 ＭＯＤＳ，并 获 得 了 一 定 疗 效，其 中 对 肠 梗阻、急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）、脓 毒 症、重 症 急 性 胰 腺 炎 （ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）等疗效尤为明显。 以 下就大承 气汤对危重症患者胃肠功能影响的研究进展做一概述。 １ 大 承 气 汤 概 述
大承气汤是《伤寒 论》中 的 著 名 方 剂 之 一，由 大 黄、 枳 实 、厚 朴 、芒 硝 四 味 中 药 组 成 ，其 中 大 黄 在 该 方 剂 中 发 挥 主 要 作 用 ，在 治 疗 危 重 症 患 者 胃 肠 功 能 障 碍 方 面 呈 剂 量依赖性，即生大黄剂 量 越 大，胃 肠 道 功 能 恢 复 的 就 越 快，且 无 明 显 副 作 用 。 ［２］ 四 味 合 用 可 达 到 通 顺 腑 气、推 陈致新的作用。 ２ 大 承 气 汤 对 胃 肠 功 能 影 响 的 机 制 ２．１ 对 肠 黏 膜 屏 障 功 能 的 影 响
胃 肠 动 力 紊 乱 是 危 重 症 患 者 发 生 腹 泻 、腹 胀 、反 流 、 呕吐、肠鸣音减弱等不 良 反 应 的 重 要 原 因，危 重 症 患 者 因此不能耐受肠内营 养，进 而 导 致 严 重 营 养 不 良、吸 入 性肺炎、脓毒症、内毒素血症甚至 ＭＯＤＳ。
Ｃａｊａｌ间 质 细 胞 （ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ ｃｅｌｌ ｏｆ Ｃａｊａｌ，ＩＣＣ）是 １８９３ 年西班牙著名神经解剖学家 Ｒａｍóｎｙ Ｃａｊａｌ在家兔和豚鼠 小 肠 内 发 现 的 一 种 特 殊 的 间 质 细 胞 ，以 突 起 形 成 网 状 ，广 泛分布 于哺 乳 动 物 的 消 化 道 壁 内 ，由 其 介 导 的 神 经 平 滑 肌信号传导，能自发地产生并传播电节律，参与神经递质 的 调 节 ，因 此ＩＣＣ 在 胃 肠 动 力 的 调 节 中 发 挥 了 重 要 作 用 。 研 究 证 明 ，ＩＣＣ 网 络 受 损 可 诱 发 胃 肠 道 慢 波 异 常 ，导 致 胃
进展述评 医 学 与 哲 学 ２０１４年 ４月 第 ３５卷 第 ４Ｂ期 总 第 ４９９期
大承气汤对危重症患者胃肠功能影响的研究进展
李 敏① 吴向东① 万献尧①＊
摘要：危重症患者胃肠功能障碍的发生率及多器官功能障碍的病 死 率 居 高 不 下，但 现 阶 段 仍 没 有 防 治 多 器 官 功 能 障 碍 的 特 效 药 。 随 着 对 胃 肠 功 能 在 多 脏 器 功 能 障 碍 发 病 过 程 中 重 要 性 认 识 的 逐 步 深 入 ，危 重 症 患 者 的 胃 肠 功 能 障 碍 问 题 亦 更 加 受到重视。因此，如何防治危重症患者的胃肠功能障碍就成 为 防 治 多 器 官 功 能 障 碍 的 焦 点 问 题。近 年 来，应 用 中 药 方 剂 大承气汤防治危重症患者胃肠及多脏器功能 障 碍 已 获 得 了 一 定 的 疗 效，本 文 就 大 承 气 汤 对 危 重 症 患 者 胃 肠 功 能 影 响 的 研究进展做一综述。 关 键 词 ：大 承 气 汤 ， 危 重 症 ， 胃 肠 功 能 中 图 分 类 号 ：Ｒ２７８ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００２－０７７２（２０１４）０４－００５６－０４ Ｔｈｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｄａ Ｃｈｅｎｇ Ｑｉ Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｏｎ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ Ｉｌｌ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ＬＩ Ｍｉｎ，ＷＵ Ｘｉａｎｇ－ｄｏｎｇ，ＷＡＮ Ｘｉａｎ－ｙａｏ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｄａｌｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０１１，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｃａｓｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｂｕｔ ａｔ ｔｈｉｓ ｓｔａｇｅ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｎｏ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ａｓ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎｓ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｂｅｉｎｇ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ｄｅｅｐｌｙ， ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｐａｉｄ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ． Ｈｏｗ ｔｏ ｄｅａｌ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｃｏｍｅｓ ｔｈｅ ｆｏｃｕｓ ｏｆ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅｒｅ ｈａｓ ｓｈｏｗｎ ｃｅｒｔａｉｎ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｕｓｉｎｇ Ｄａ Ｃｈｅｎｇ Ｑｉ Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｗｉｌｌ ｒｅｖｉｅｗ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｄａ Ｃｈｅｎｇ Ｑｉ Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｏｎ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：Ｄａ Ｃｈｅｎｇ Ｑｉ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ，ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ
２．１．１ 机 械 屏 障 ：主 要 由 肠 道 上 皮 细 胞 、细 胞 间 的 紧 密 连接、黏附连接及肠腔分泌蛋白等组成。王银山 等 研 ［３］ 究发现，在严重应激因 素 打 击 后，受 损 的 大 鼠 小 肠 绒 毛 上 皮 细 胞 的 超 微 结 构 表 现 为 微 绒 毛 排 列 稀 疏 ，并 有 散 在 脱 落 呈 倒 伏 状 ，细 胞 内 线 粒 体 结 构 模 糊 ，嵴 消 失 ，内 质 网 明显扩张，部分内质网 甚 至 呈 囊 泡 状，细 胞 间 隙 及 桥 粒 结 构 不 清 晰 。 对 该 大 鼠 应 用 大 承 气 汤 治 疗 后 ，小 肠 上 皮 细胞超微结 构 明 显 见 好，尽 管 大 多 数 线 粒 体 结 构 仍 模 糊，部分内质网有轻度 扩 张，但 细 胞 间 隙 及 桥 粒 结 构 基 本清晰，微绒毛排列 基 本 规 则、紧 密、整 齐，显 示 大 承 气 汤能明显修复和改善应激大鼠的肠黏膜机械屏障。 ２．１．２ 生 物 屏 障 ：肠 道 内 存 在 大 量 的 菌 群 ，各 菌 群 之 间 既相互抑制又相互依 赖，形 成 一 种 微 生 态 的 平 衡 状 态， 使得菌群内的细菌难 以 过 度 增 殖，内 毒 素 无 法 蓄 积，从 而起到生物屏障的作用。危重症患者不但胃肠黏膜灌 注障 碍，而 且 胃 的 泌 酸 能 力 亦 可 下 降，如 果 同 时 应 用 Ｈ２受体阻滞剂或质子 泵 抑制 剂 抑 制胃酸分泌，胃内酸 性环境进一步被破坏，胃 酸 的 抑 菌 能 力 将 大 大 下 降，导 致大量细菌在胃内繁殖并向下消化道迁徙。有研究表 明，应用大承气汤灌肠 可 局 部 发 挥 清 除 细 菌、中 和 降 解 内毒素、保护肠黏膜的生物屏障功能 。 ［４］ ２．１．３ 化学屏障：由 肠 上 皮 细 胞 分 泌 的 黏 液 及 消 化 液 等 构 成 ，这 些 物 质 形 成 屏 障 以 阻 止 细 菌 靠 近 肠 道 上 皮 细 胞，起到保护黏膜的 作 用。 研 究 表 明，大 承 气 汤 可 提 高 血浆及十二指肠神经 降 压 素 水 平，促 进 肠 液 分 泌 增 加， 增加肠管运动，增强肠 管 张 力，亦 可 增 加 胃 肠 的 胃 泌 素 分泌，促进胃酸和胃蛋 白 酶 分 泌，以 保 护 胃 肠 黏 膜 的 化 学 屏 障 ［５］。 ２．１．４ 免疫屏障：包 括 免 疫 球 蛋 白 以 及 肠 上 皮 细 胞 之 间的淋巴滤泡、淋巴 细 胞、肠 系 膜 淋 巴 结 等。 免 疫 细 胞 介导的多种细胞因子及炎症介质发挥着免疫屏障的作 用。研究表明，大承气 汤 可 使 胃 肠 蠕 动 增 强、胃 肠 道 血 流量增加、毛细血管通 透 性 降 低、炎 性 渗 出 减 少 及 组 胺 水平减低，从而使机体 的 细 胞 免 疫 反 应 增 强，对 肠 黏 膜 免疫屏障起到良好的保护作用 。 ［６］ ２．２ 对 胃 肠 动 力 的 影 响
大 承 气 汤 对 危 重 症 患 者 胃 肠 功 能 影 响 的 研 究 进 展 ——— 李 敏 等 医 学 与 哲 学 ２０１４年 ４月 第 ３５卷 第 ４Ｂ期 总 第 ４９９期
肠 动 力 紊 乱 ，进 而 影 响 消 化 、吸 收 功 能［７］。 张 栋 梁 等［８］研 究了大承气汤对大鼠胃肠ＩＣＣ 三磷酸肌醇受体（ｉｎｏｓｉｔｏｌ １，４，５－ｔｒｉｓｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＩＰ３Ｒ）表 达 的 影 响，发 现 大 承气汤可明显增强大鼠小肠ＩＣＣ－ＩＰ３Ｒ 的表达，且存在量 效依赖关系，表明大承气汤增加细胞内钙库的动员，促进 胃肠蠕动。大承 气 汤 可 以 修 复 ＭＯＤＳ大 鼠 小 肠 深 部 肌 间ＩＣＣ（ｄｅｅｐ ｍｕｓｃｕｌａｒ ｐｌｅｘｕｓ ＩＣＣ，ＩＣＣ－ＤＭＰ）的形态学的 损伤［９］，促进 肠 神 经 －ＩＣＣ 网 络 结 构 的 恢 复［１０］，来 改 善 ＭＯＤＳ大鼠胃肠运动障碍。 ２．３ 抑 制 胃 肠 道 炎 症 反 应
肠道的黏膜屏障 包 括 机 械 屏 障、生 物 屏 障、化 学 屏 障 和 免 疫 屏 障 ，其 中 任 何 一 道 屏 障 受 损 都 会 打 破 肠 道 的 稳态，引 起 肠 道 屏 障 功 能 减 弱 并 进 一 步 发 展 为 功 能 障碍。
wk.baidu.com
５６
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｐｒ ２０１４，Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．４Ｂ，Ｔｏｔａｌ Ｎｏ．４９９
危重症患者的原发病及疾病进展过程呈多样性和复 杂性 ，常涉及 多 个 器 官 及 系 统 。 人 们 早 就 认 识 到 肠 道 是 机体血供非常 丰 富 的 器 官 ，对 缺 血 、缺 氧 极 为 敏 感 ，同 时 又是对应激反应敏感的始动器官和靶器官。自 ２０世纪 ８０ 年 代 以 来 ，人 们 又 进 一 步 注 意 到 肠 道 这 一 机 体 最 大 的 细菌及 毒素 储 库 可 能 是 很 多 不 明 原 因 感 染 的 策 源 地 ，这 是 因 为 危 重 症 患 者 在 缺 血 、缺 氧 状 态 下 ，极 易 发 生 包 括 消 化 、吸 收 、胃 肠 运 动 及 肠 道 黏 膜 屏 障 破 坏 在 内 的 胃 肠 功 能 障碍 ，此 时出 现 的 肠 道 细 菌 和 内 毒 素 易 位 可 导 致 肠 源 性 感 染 ，进 而 诱 发 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａ－ ｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ），若 病 情 未 有 效 控 制 则 可 发展为多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃ－ ｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），甚 至 导 致 死 亡 。 ［１］ 危 重 症 患 者 胃肠功能障碍 的 发 生 率 及 ＭＯＤＳ 的 病 死 率 居 高 不 下， 但现阶段仍没有防治 ＭＯＤＳ的特效药。近年越来越多