儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范(2019年版)
儿童成熟B细胞淋巴瘤临床路径(2019年版)
儿童成熟B细胞淋巴瘤（MBL）临床路径（2019年版）一、儿童成熟B细胞淋巴瘤（MBL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为儿童成熟B细胞淋巴瘤患者，包括伯基特淋巴瘤（ICD-10：C83.7 M9687/3）、弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10：C83.3 M96803/3）、高级别B及滤泡细胞淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤Ⅲ级ICD-10：C82.2 M9698、滤泡性淋巴瘤Ⅲa级ICD-10：C82.3 M9698、泡性淋巴瘤Ⅲb级ICD-10：C82.4 M9698）等。
（二）诊断依据根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。
1.体检可有鼻咽/口腔肿物，皮肤黏膜苍白、腹部肿物包块等。
2.骨髓检查骨髓浸润者形态学可见L3型、免疫分型表达成熟B细胞表型、细胞遗传学染色体核型分析，骨髓病理FISH基因。
3.病理诊断病理活检根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版MBL诊断标准。
4.影像学瘤灶部位检查颈部及腹部（消化道）超声，头、鼻咽、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR，如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MR。
5.中枢神经系统侵犯的诊断中枢神经系统侵犯的诊断-根据脑脊液状态分级：（1）CNS1：同时符合以下3条：脑脊液中无肿瘤细胞；无中枢神经系统异常的临床表现；无中枢神经系统异常的影像学（CT/MRI）依据。
（2）CNS2：符合以下任何1条可诊断CNS2：腰椎穿刺无损伤—脑脊液不混血（红细胞∶白细胞≤100∶1）时，脑脊液白细胞计数≤5/µl，并见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤—脑脊液混血（红细胞∶白细胞＞100∶1）时，脑脊液见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤并为血性脑脊液，不论有无肿瘤细胞，如初诊白细胞数＞50×109/L则归为CNS2。
医院儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范(2019年版)
儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织。
霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%，占儿童淋巴瘤的15%～20%。
其发病情况与社会经济状态相关，社会经济地位不高者通常与EBV感染相关，发病年龄相对早，男孩更多见。
二、适用范围依据患儿临床特点，经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊，并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致，按WHO2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的18岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
三、诊断应当结合患儿的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现儿童淋巴瘤的常见症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降等。
持续的无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为儿童HL最常见的临床表现。
受累的淋巴结易于触及，典型为橡皮样、质硬而无触痛。
全身症状可有间断反复发热、食欲减退、恶心、盗汗和体重减轻。
部分肿瘤特征与预后相关，治疗前需进行常规检查、详细询问。
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。
患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有瘙痒、乏力等症状。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大及具体大小径线、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查非特异的血象异常包括白细胞升高、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多。
通常活动性HL患者可能伴有细胞免疫功能缺陷，需测定细胞及体液免疫功能，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK )间变性大细胞淋巴瘤临床路径(2019年版)
（九）出院标准 1.一般情况良好。 2.无需要住院处理的并发症和(或)合并症。 （十）变异及原因分析 1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者， 需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增 加。 2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。
（1）Course AV1/AV2/AV3方案如下： 第一疗程开始于化疗的第6天，若ANC > 0.5×109/L, PLT > 50×109/L，随后的疗程开始于前1个疗程的第21天。 地塞米 5mg/m2 po/iv，bid，d1～5； 甲氨蝶呤 3g/m2 iv3h，d1； 亚叶酸钙 15 mg/m2 iv (用 MTX 后 24h 开始，48 小时测 MTX 血浓度，每 6 小时解救一次，直至 MTX 浓度<0.15µmol/L， 则不再解救。) IT（三联）d2 (用 MTX 后 24h)； 异环磷酰胺 800mg/m2 iv1h 入， d1～5(第一天于 MTX 前 静脉滴注)； 美司钠 330 mg/m2 静注，用 IFO 的 0、4、8h； 阿糖胞苷 150mg/m2 iv1h 入，Q12h，d4～5；
3mg/m2 iv， qw（最大量不超过4mg）。 （2）维持时间：低危组维持 12 个月；高危组维持 24
个月。
AV和BV交替共6个疗程。3个疗程结束后进行中期评估， 如中期评估或维持前评估仍有残留病灶和（或）中期评估及 以后NPM-ALK为（+），VBL维持至2年。
（3）应用VBL注意事项：注意神经系统症状及血常规， 应保证ANC>0.5×109/L、PLT>50×109/L。用药过程中如出现 骨髓抑制（中性粒细胞＜500/mm3），可适当减低VBL剂量1/3～ 1/2，合并感染可暂时停用VBL。感染控制、血象恢复后尽早 恢复用药。
儿童霍奇金淋巴瘤的诊疗建议
ＯＳ）超过９０％，１１。～Ⅳ期患儿的５年无事件生存率（ｅｖｅｎｔ
ｆｒｅｅ
ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＥＦＳ）也可达８０％。 ２．美国儿童癌症协作组（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ
Ｃａｎｃｅｒ
Ｇｒｏｕｐ，ＣＣＧ）
Ｃ５９４２方案：为儿童ＨＬ的最大样本量报告，１０年（中位随访 ７．７年）ＥＦＳ和０Ｓ分别为８３．５％和９２．５％¨３。“Ｊ。低危、中 危组ＣＯＰＰ／ＡＢＶ方案分别为４和６个疗程，高危组Ａ、Ｂ、Ｃ ３组方案交替共６个疗程。 上述２种方案已为国内学者采用，疗效令人满意‘１。”ｏ。 ＭＯＰＰ／ＡＢＶＤ和Ｃ５９４２方案的化疗药物及时间安排见表２。 国内推荐方案：根据国内药物供应具体情况，１９９８年中 国小儿肿瘤专业委员会对Ｃ５９４２方案进行了改良，制订了 ＨＬ．９８方案。１７ Ｊ。国内部分医院从１９９８年起采用此方案治疗 儿童ＨＬ，低、中、高危组患儿的４年ＥＦＳ分别为１００．０％、 ８０．３％和６２．５％０１８ｊ。此方案的修正方案也从２０１１年下半 年起实施，对预后较差的高危组患儿参考了针对难治性儿童 ＨＬ和高危儿童ＨＬ的美国儿童肿瘤协作组（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ
万方数据
・５８８
空垡』ｂ型盘查！！！！生！旦堡！！鲞箜！塑ｇ！也』里！ｉｉ坐：垒！理坠！Ｑ！垒：！！！：！！：塑！：！ 表１儿童霍奇金淋巴瘤治疗结束后随访安排
注：８基线标准：不需要放疗患儿为化疗结束后；放疗患儿为放疗后６周；。包括血压、身高、体重、放疗部位和二次肿瘤的体征，睾丸发育情 况（男性）；。包括外周血象、肝功能、肾功能、血清铁蛋白；８可选择性采用ｃＴ、磁共振成像、胸部Ｘ线片、Ｂ型超声，早期患儿仅检查受累部位， 晚期患儿应包含颈、胸和腹部，超声检查适合于颈部及腹部；。仅接受腺体相关部位放疗患儿选择性内分泌激素检测，如：促黄体激素、卵泡刺 激素、雌二醇或睾酮、甲状腺素、促甲状腺激素，女性记录月经初潮；‘仅女性，仅接受胸部放疗患儿从１０岁起
儿童淋巴母细胞淋巴瘤- 初治和缓解期临床路径(2019年版)
儿童淋巴母细胞淋巴瘤临床路径（2019年版）一、儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为儿童淋巴母细胞淋巴瘤低危组、中危组患者。
淋巴母细胞性淋巴瘤NOS（ICD-10：C83.503 M9727/3）、前体B细胞淋巴母细胞性淋巴瘤（ICD-10：C83.501 M9728/3）、前体T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤（ICD-10：C83.505 M9729/3）。
（二）诊断依据根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。
1.体检：可有颈部、锁骨上等浅表淋巴结肿大、呼吸困难、皮肤软组织结节、发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、肝脾大等。
2.血细胞计数及分类。
3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）、免疫分型、细胞遗传学：染色体核型分析，FISH(必要时)及白血病相关基因。
4.病理诊断:病理活检根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版LBL诊断标准。
5.影像学瘤灶部位检查：颈部、腹部及病灶部位超声，头、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR，如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MR。
（三）危险度分组标准1.低危组：按照St.Jude临床分期，不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期患者（存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的Ⅱ期患者除外）。
2.中危组：不具有高危因素的Ⅲ、Ⅳ期患者。
3.高危组：高危组患者不进入此临床路径。
以下为高危因素：（1）强的松预治疗第8天，外周血幼稚细胞大于1000/mm3。
（2）诱导治疗第15天骨髓幼稚细胞＞25%。
（3）诱导治疗第33天肿瘤残存＞25%或骨髓幼稚细胞＞5%；骨髓MRD≥10-2；脑脊液中持续存在幼稚细胞（指3次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞）。
初治儿童霍奇金淋巴瘤临床路径(2019年版)
初治儿童霍奇金淋巴瘤（HL）临床路径（2019年版）一、初治儿童霍奇金淋巴瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为新确诊18岁以下霍奇金淋巴瘤（ICD-10:C81）。
排除标准：复发HL，既往曾经接受放/化疗者，第二肿瘤为HL者，对化疗药物过敏者。
（二）诊断依据及分期标准1、诊断根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。
诊断标准（1）临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大是主要临床表现之一，常见于颈部、腋下和纵隔区域。
皮肤瘙痒相对常见，偶有饮酒后受累淋巴结区域不适。
可有发热、盗汗、消瘦等症状伴随。
结外病变少见。
（2）实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）、血沉可升高。
侵犯骨髓少见，严重可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高。
EBV检查部分阳性。
（3）病理组织学检查：是确诊本病决定性的必需依据。
病理标本建议为完整切除的组织，避免细针穿刺来源。
因为HL病理误诊率很高，需至少两家三级甲等医院病理会诊。
病理特征为病变组织中见少数散在的巨大肿瘤细胞即RS 细胞，大小不一，呈单核、双核或多核，瘤细胞胞质丰富，核仁大，核膜厚。
瘤细胞周围常有多种反应性细胞。
免疫组织化学检查对于确诊霍奇金淋巴瘤至关重要。
采用的单抗应包括CD15、CD30、CD20、CD45、CD10、Bcl-6、Ki-67、MUM1、EBER、LMP-1、CD138。
2、HL的分期：霍奇金淋巴瘤的Ann Arbor分期（Cotswald会议修订）3.危险度分层：采用适于危险度分层的治疗低危：ⅠA，ⅡA且无巨大瘤灶中危：ⅠB，ⅢA且无巨大瘤灶高危：ⅡB，ⅢB，Ⅳ期或伴巨大瘤灶者；受累大于4个淋巴结区巨大瘤灶定义：单个淋巴结直径＞6cm或者成团淋巴结直径＞10cm。
纵隔巨大瘤灶定义：X线胸片提示纵隔肿瘤直径大于胸廓的0.33。
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK )间变性大细胞淋巴瘤临床路径(2019年版)
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤临床路径（2019年版）一、儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为无中枢神经系统（CNS）侵犯的间变性淋巴瘤（ICD-10：C85.705 M97141/3）激酶阳性（ALK+）儿童间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）（ICD-10：C85.709 M97142/3）患者。
（二）诊断依据根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015）。
1.体检：可有发热、皮肤软组织结节、淋巴结及肝脾大等。
2.病理诊断:病理活检根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版分型诊断标准。
3.NPM-ALK（血，骨髓）:非NPM-ALK基因易位除外。
4.颈部及腹部超声，头、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR，如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MR。
（三）危险度分组标准1.A组：完全切除的I期。
2.B组：预后好的一组。
（1）无皮肤浸润。
（2）无纵隔受累。
（3）病理无淋巴组织细胞变异的证据，非小细胞变异亚型。
（4）骨髓无噬血现象，不合并噬血细胞综合征。
（5）非ALCL白血病阶段。
（6）骨髓和外周血NPM-ALK（-）。
3.C组：预后差的一组，包括以下特点的患者（1）皮肤活检证实有皮肤损害（不是I期）。
（2）有纵隔和（或）肺脏受累。
（3）病理有淋巴组织细胞变异，或为小细胞变异亚型。
（4）骨髓可见噬血现象，或合并噬血细胞综合征。
（5）ALCL白血病阶段。
（6）骨髓或外周血NPM-ALK（+）。
4.D组：有CNS受累的患者。
（四）选择治疗方案的依据根据《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社）。
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读(霍奇金淋巴瘤)
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读 | 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，是最早可被治愈的儿童肿瘤性疾病之一。
其年龄分布的发病率有两个高峰，分别为15-30岁和55岁之后，因此青少年为HL高发人群。
美国流行病学资料显示，在20岁以下人群中，HL 为第3位常见肿瘤（发病率为12.1/100万），是15-20岁青少年第1位最常见肿瘤（发病率为32/100万）。
儿童及青少年淋巴瘤多数预后好，需权衡疗效与远期毒性。
治疗前评估对于儿童患者，建议骨穿最好涉及两个部位。
尽管PET/CT对于其他肿瘤的影像学评估价值存在争议，但针对霍奇金淋巴瘤，PET/CT仍然是最佳的诊断证据。
病理诊断组织形态学上需要区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPH L），其中涉及到鉴别诊断。
➤CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX5（弱阳性）、BOB. 1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP1+/-或EBER+/-；➤NLPHL典型表型：CD45+，CD20+（或异质性阳性）、PAX5+、BOB.1和O ct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP-或EBER-。
儿童HL诊断同成人，就亚型而言，NLPHL相对少见，CHL中LDCHL相对少见。
此外，肿瘤细胞EBV阳性且伴有CD20表达的CHL病例需要注意和EBV 阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。
分期HL儿童及青少年患者的临床分期与成人患者一致，遵循HL的2014年Lugano 分期标准。
危险分层HL儿童及青少年患者危险分层与成人患者不同。
不同儿童HL协作组采用的风险分层各不相同，下图所示风险分层参考了COG的AHOD0431临床研究。
其中外周淋巴结大肿块定义为单个或多个互相融合淋巴结直径大于6cm；纵隔大肿块定义为CT提示纵隔肿瘤直径≥10cm或胸片提示大于胸廓内径的1/3。
儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范
附件5-4儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、多形性的胞浆和马蹄形的细胞核，表达CD30抗原。
本病很大一部分患者与t（2;5）（p23，q35）相关，易位导致的ALK 基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。
因此2008年的WHO分类，进一步根据是否存在ALK基因的异常表达，将ALCL分为两个不同的疾病：ALK+ ALCL和ALK–ALCL。
ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。
在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%～50%为ALK+ALCL。
二、适用范围经病理、免疫组化、基因检测确诊为ALK阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤的患者。
不包括ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。
三、诊断（一）临床表现常有发热等B组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外侵犯，使临床表现多种多样。
1.一般症状：患者经常伴随B组症状，特别是高热。
大部分患者（70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。
2.淋巴结侵犯：巴结肿大约在90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。
3.结外侵犯：ALK+ALCL患者较其他亚型的NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的结外侵犯。
结外侵犯的临床表现多种多样。
（1）软组织和皮肤：是最常出现的结外受累部位，可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫的丘疹样红黄色皮损等。
（2）骨：骨侵犯也很常见，从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。
（3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约20%的患者伴有恶性渗出。
淋巴瘤诊疗规范(完整版)
淋巴瘤诊疗规范（完整版）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。
《儿童及青少年尤文肉瘤诊疗规范(2019年版)》要点汇总
216.《儿童及青少年尤文肉瘤诊疗规范（2019年版）》要点一、概述尤文肉瘤（ES）是一种少见的小圆细胞恶性肿瘤，属于尤文氏肉瘤家族肿瘤（ESFT）。
目前多数学者认为ESFT具有相似的组织学，免疫组化特征和共同的非随机染色体易位，认为这些肿瘤是同一细胞起源。
ESFT包括骨尤文肉瘤和骨外尤文肉瘤（EES），原始神经外胚层肿瘤（PNET），骨的PNET和胸壁的小细胞恶性肿瘤（Askin瘤）。
本病好发年龄为10～15岁。
男孩较女孩多见。
该病虽然罕见，但发生于骨的ES是影响儿童和青少年的第二常见原发性恶性骨肿瘤。
这类肿瘤恶性程度高、易复发、预后差。
二、适用范围专科肿瘤医院经病理检查、影像学等检查确诊的初诊儿童和青少年ES，无严重脏器功能不全，符合儿童和青少年肿瘤诊治的伦理要求并签署知情同意书。
不包括原发于中枢的ES。
三、诊断（一）临床表现最常见的临床表现为局部疼痛或肿块以及肿块所引起的压迫症状。
另外，根据病变部位、大小、周围器官的侵袭情况以及远处转移的情况而出现不同的症状。
1.全身症状：10%～20%的患儿就诊时存在全身症状，如发热、乏力、食欲低下、体重减轻或贫血等。
2.局部症状：80%患儿临床表现为局部症状，其中局部疼痛和肿胀最为常见，且持续数周或数月之久。
3.转移症状：诊断时转移部位多见于肺、骨、骨髓以及颅内。
最常累及的骨骼是脊柱，出现脊柱受累时可能会出现无力或二便失禁等表现。
（二）辅助检查1.影像学检查（1）原发部位X线平片：累及骨的ES通常表现为边界不清的破坏性病变，后逐渐融合。
CT：更好地显示皮质破坏和软组织病变的范围，同时了解有无肿瘤出血及炎症改变。
MRI：更好的分辨肿瘤的大小、局部骨内和骨外病变的范围，以及筋膜面、血管、神经和器官与肿瘤的关系。
超声：可了解原发及转移部位肿瘤大小、性质、肿瘤范围、供血情况及与周围组织的关系等。
（2）转移病变：转移病变的诊断性检查包括胸部CT扫描以评估肺部是否有转移；头颅MRI检查了解有无颅内转移；有条件的单位可以通过PET-CT对疾病进行初始分期的评估；若患儿全身肢体疼痛症状明显，有条件者可行放射性核素骨扫描以评估全身骨骼是否存在多发性病变。
淋巴管肌瘤病的诊疗指南(2019)
中国实用乡村医生杂志，2021,28(3) •3标准•方案•指南淋巴管肌瘤病的诊疗指南（2019)中华人民共和国国家卫生健康委员会i概述淋巴管肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis, LAM)，又称淋巴管平滑肌瘤病。
是一种罕见的以 肺部弥漫性囊性病变为特征的多系统肿瘤性疾 病。
几乎所有LAM均发生于女性，尤其以育龄期 女性为主，男性LAM病例极其罕见。
LAM的主要 临床特征包括呼吸困难、气胸、乳糜胸、肾血管平 滑肌脂肪瘤(AMLKLAM分为两类，包括无遗传 背景的散发型LAM(S-LAM)和与遗传性疾病结节 性硬化症(tuberous sclerosis complex,TSC)相关的 LAM(TSC-LAM)。
2病因和流行病学基础是TSC1或TSC2基因突变，并以TSC2基 因突变为主。
TSC1和TSC2蛋白在体内以复合体 的方式抑制哺乳类雷帕霉素靶蛋白(mTOR)，当TSC1或TSC2基因功能缺陷时，mTOR过度活化，导致LAM肿瘤细胞过度增殖。
mTOR信号通路在 调控能量代谢和细胞增生时起到关键作用，TSC1或TSC2基因突变导致的mTOR信号通路的过度 激活是LAM和TSC最关键的发病机制。
S-LAM的 平均发生率约每100万女性人口中4.9人。
TSC在 新生儿的发生率为1/10 〇〇〇~1/6 〇〇〇,约30%〜40%成年女性TSC患者合并LAM，也有研究显示40岁以上的女性TSC患者有80%存在肺部囊性改变。
3临床表现LAM主要发生在成年育龄女性，平均诊断年 龄在40岁左右。
早期症状轻微，部分患者在查体 时被发现，或因为呼吸症状或其他原因检査肺部 HRCT时发现。
主要表现为不同程度的呼吸困难，随疾病进展，呼吸困难症状也逐渐加重，肺功能进 行性恶化，晚期出现呼吸衰竭。
在病程中可反复出现气胸、乳糜胸等并发症。
肺外表现包括肾AML，腹膜后实性或囊实性淋巴管肌瘤。
TSC-LAM出现 于成年TSC女性患者，同时具有TSC的其他多系 统受累临床特征，主要包括神经系统改变(癫痫、神经发育迟缓和自闭症等)和皮肤改变(色素脱色 斑、面部血管纤维瘤、皮肤鲨革斑和甲周纤维瘤 等)等临床表现。
儿童成熟 B 细胞淋巴瘤诊疗规范(2019 年版)
儿童成熟 B 细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）一、概述成熟 B 细胞淋巴瘤是儿童非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）中最常见的病理类型，其中主要包括伯基特淋巴瘤（Burkitt's lymphoma， BL）、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL）、原发纵膈的大 B 细胞淋巴瘤（primary mediastinum large B-cell lymphoma， PMBL）、滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）等亚型。
近年来随着短疗程、高强度化疗联合利妥昔单抗等靶向治疗，本类型疾病的疗效有明显提高， 5 年无事件生存率（EFS）可以达到 80%以上。
二、适用范围经病理的形态学、免疫组化、基因检测、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学等 MICM 检查确诊的儿童和青少年 BL、高级别 B 细胞淋巴瘤、 DLBCL、 EB 病毒阳性的 DLBCL、 FL 及原发中枢的成熟 B 细胞淋巴瘤及 PMBL。
三、诊断（一）临床表现1.BL： BL 临床起病大多较急，进展快，除了淋巴结肿大外，颌面肿物及腹部占位引起的急腹症是最常见表现。
可以迅速出现骨髓转移，表现面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；晚期患者可呈现恶液质状况。
BL患者肿瘤增殖速度快，通常具有自发肿瘤溶解的表现，血清乳酸脱氢酶（LDH）及尿酸水平的明显升高，肿瘤增殖速度快，本病存在三种不同临床形式：地方性、散发性和免疫缺陷相关性。
虽然它们在组织学上是相同的并且具有相似的临床行为，但在三种形式之间在流行病学，临床表现和遗传特征方面存在差异。
（1）地方性： 50％至 60％的病例中，表现为下颌或面部肿瘤，腹部受累不太常见。
肿瘤可累及到结外部位，包括肠系膜、卵巢、睾丸、肾、乳房和脑膜，外周淋巴结、纵隔和脾脏的受累并不常见。
儿童急性淋巴细胞白血病临床路径(2019年版)
一、初治儿童 ALL 临床路径标准住院流程 （一）标准住院日为 35 天内 建议出入院 1～4 次，住院时间 7～35 天。 （二）进入路径标准 1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL） 疾病编码（ICD-10：C91.000)的低危、中危组患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需 3～5 天（指工作日） 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、胰酶、血型、输 血前检查。 （3）胸部 X 线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵 隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查。 （4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影 像学检查。 （5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗 传学、白血病相关基因检测；微小残留病变检测。 （6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开 始 4 天内，鞘内注射化疗药物。
环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1 次。 阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共 7～8 天。 6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共 7～14 天。 培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），1 次。 CAM/CAML 结束后 10～14 天后重复 1 次 CAM/CAML 方案。 2.mM 方案 大剂量甲氨喋呤（MTX）2～5g/（m2·d）,每 2 周 1 次，共 4～ 5 次。 四氢叶酸钙（CF）15mg/m2 ，6 小时 1 次，3～8 次，根 据 MTX 血药浓度给予调整。 6-MP 25mg/（m2·d）,不超过 56 天，根据 WBC 调整剂量。 上述方案实施期间需要进行水化、碱化。 （三）延迟强化治疗 1.VDLD 方案 VCR 1.5mg/（m2·d），每周 1 次，共 3～4 次，每次最大 绝对量不超过 2mg；或者长春地辛（VDS）3mg/(m2·d)，每 周 1 次，共 3～4 次。 DNR 或阿霉素（ADR）25～30mg/（m2·d），每周 1 次，共 3～4 次。 培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），2 次（间 隔 14 天）。 DXM 8～10mg/（m2·d），d1～7，d15～21。
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附件5-2儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织。
霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%，占儿童淋巴瘤的15%～20%。
其发病情况与社会经济状态相关，社会经济地位不高者通常与EBV感染相关，发病年龄相对早，男孩更多见。
二、适用范围依据患儿临床特点，经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊，并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致，按WHO2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的18岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
三、诊断应当结合患儿的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现儿童淋巴瘤的常见症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降等。
持续的无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为儿童HL最常见的临床表现。
受累的淋巴结易于触及，典型为橡皮样、质硬而无触痛。
全身症状可有间断反复发热、食欲减退、恶心、盗汗和体重减轻。
部分肿瘤特征与预后相关，治疗前需进行常规检查、详细询问。
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。
患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有瘙痒、乏力等症状。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大及具体大小径线、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查非特异的血象异常包括白细胞升高、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多。
通常活动性HL患者可能伴有细胞免疫功能缺陷，需测定细胞及体液免疫功能，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
与预后相关的血液及生化检查、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血沉、β2-微球蛋白、血清乳酸脱氢酶是临床常用的预后指标。
所有晚期（临床Ⅲ或Ⅳ期）或症状明显（B症状）以及复发需重新分期的患者都应当进行骨髓活检。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET/CT）、超声和内镜等。
1.CTz：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT扫描。
这样能够更精确的观察纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并能发现上腹部及腹膜后肿大的淋巴结和肝、脾病变。
胸片阴性者CT可检出5%～30%肺部病变。
2.MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
对于鉴别治疗后纤维化与肿瘤残存或复发时有一定的优势。
3.PET/CT：目前是儿童霍奇金淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。
目前临床应用较多，对判断肿瘤恶性程度和病变活动特异性高。
建议患儿在化疗前、化疗2～3疗程后或中期及化疗结束后进行检查，有助于指导下一步治疗（见附表1：Deauville评分）。
4.超声：亦为分期常用的手段，对于浅表淋巴结的发现及随诊十分重要，根据淋巴结结构有无破坏和血流情况可协助判断肿大淋巴结的良恶性。
但是腹部、盆腔肿大的淋巴结和器官易漏诊。
与CT检查有很高的互补性。
可在超声引导下进行组织活检。
因此对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、甲状腺、乳腺等）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结检查可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，尤其是不能行增强CT扫描时，可以作为CT和MRI的补充。
在浅表淋巴结切除活检时，选取超声检测声像图异常的淋巴结，有助于提高活检的准确度。
超声引导下穿刺活检也应用于深部淋巴结、肝脏、纵隔等部位的病变诊断。
5.同位素骨扫描：淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显像缺乏特征性改变，难以与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、感染性疾病等鉴别，需要结合患者的病史、实验室检查和其他影像学检查。
常规骨扫描（99Tc m-MDP）对初治HL患者的临床评估价值有限。
（五）其他针对性检查1.常规进行心电图及超声心动图检查评估心脏功能。
2.拟用博来霉素者应进行肺功能检查。
（六）病理学检查1.病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。
如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。
空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。
初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过空芯针穿刺获取的病变组织进行病理诊断。
确诊应取较大的整个淋巴结或者肿物做病理检查。
病理形态学特征为：典型的HRS肿瘤细胞、稀少的肿瘤细胞以及大量的炎性背景细胞。
找到HRS细胞是诊断本病的依据。
肿瘤细胞仅占整个病变的0.1%～10%，容易误诊。
2.病理分类根据2017年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为经典型和结节性淋巴细胞为主型两大类型，经典型HL（Classic Hodgkin lymphoma，cHL）可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型；结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的10%。
淋巴细胞消减型儿童罕见。
HL起源于生发中心的B淋巴细胞，形态学特征表现为正常组织结构破坏，在混合性细胞背景中散在异型大细胞，如Reed–Sternberg（R-S）细胞及变异型R-S细胞。
典型R-S 细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。
结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为淋巴细胞为主型（lymphocyte predominant，LP）细胞，过去称为淋巴细胞和组织细胞（lymphocytic-histocytic cell，L-H细胞），细胞核大、折叠，似‘爆米花样’，故又称为爆米花（popcorn）细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。
LP被PD-1阳性的T细胞环绕。
越来越多的证据提示完全呈弥漫生长的结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma nodular lymphocytic predominance type，NLPHL）和富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤重叠。
诊断HL应常规检测的IHC标记物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。
cHL常表现为CD30（+）、CD15（+）或（-）、PAX5弱（+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-）或弱（+）、CD3（-），BOB1（-）、OCT2（-/+）、部分病例EBV-EBER（+）。
NLPHL为CD20（+）、CD79ɑ（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、）OCT2（+）、EBV-EBER（-）。
在进行鉴别诊断时需增加相应的标记物，以鉴别ALCL或DLBCL等。
治疗和预后相关的标志物包括PD-1、PD-L1和P53等。
骨髓细胞学检查显示骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，部分病例嗜酸粒细胞增多。
若肿瘤细胞骨髓浸润，可找见本病特征性的R-S细胞。
骨髓穿刺细胞学涂片找到R-S细胞阳性率较低，仅3%左右；骨髓活检可提高到9%～22%。
如有混合性细胞增生，小淋巴细胞明显，呈流水样结构，提示有cHL的可能，要引起注意。
（七）诊断标准。
1.诊断依据：WHO2008/2016分型诊断标准。
因为HL病理误诊率很高，需至少两家三级甲等医院病理会诊。
初治18岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型HL。
2.分期：Ann Arbor分期是当前儿童HL应用最广泛分期方法（见附表2）。
（八）鉴别诊断1.病理鉴别间变性大细胞淋巴瘤（ALCL)与CHL二者形态学特征有许多相似。
许多ALCL含有HRS样细胞，都有CD30的强烈表达。
但也有显著差异：CHL为一种B细胞疾病，而大部分ALCL 仍为T细胞来源。
儿童ALK基因阳性、T细胞标记或T细胞基因重排是ALCL鉴别CHL的有力依据。
纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤(MLBCL)临床及病理是与CHL 相似。
可以偶尔发现HRS样细胞等特点，但肿瘤细胞通常强烈表达CD20等B细胞标记。
CD30表达可为阳性但并不象CHL 那样强烈。
Ig基因重排通常阳性，而在CHL阴性。
2.临床鉴别本病浅表淋巴结肿大，临床需与传染性单核细胞增多症、淋巴结炎、淋巴结核、以及恶性肿瘤淋巴结转移相鉴别。
局部慢性炎症造成的淋巴反应性增生，有时很难与此病鉴别。
颈部巨大淋巴结还需与其他淋巴结病，如Castleman病等鉴别。
需靠淋巴结病理诊断证实。
累及纵隔的HL的鉴别诊断包括纵隔T淋巴母细胞淋巴瘤、胸腺癌或转移癌、神经母细胞瘤、胸腺瘤和胚组织瘤（如良性和恶性畸胎瘤、精原细胞瘤和恶性非精原细胞胚组织瘤）。
（九）临床治疗反应评估1.治疗反应评估（1）所有病人2疗程化疗后接受评价。
需进行：颈部MRI/CT；胸部低剂量CT/MRI；腹部MRI+超声/CT；盆腔（腹股沟）MRI/CT；（2）中危组4个疗程后，高危组6个疗程后第2次再评估（停化疗前）、定义后期治疗反应评价。
范围包括所有病人初诊受累范围/结区。
PET时间（视各单位具体情况有无条件）：4个疗程后及停治疗3个月后。
（3）化疗后：据末次化疗28天左右血象恢复后进行，病史及体检需关注有无B组症状，实验室注意血沉，肝肾功，心脏及肺功能，Ⅲ期以上或有B组症状患儿复查骨髓象。
全面评估影像学。
颈、胸腹（原有瘤灶部位为增强）CT/MRI，腹部B超；胸部必须行CT心脏功能评价；肺功能。
（4）治疗后随访：末次化疗后3，6，9，12，18，24，36，48，60个月（第一年每3个月1次，第二年每6个月1次，第三年每年1次）评价内容为瘤灶影像学及心肺功能，肝肾功能以及生长发育等。
2.治疗反应定义（1）完全反应（Complete response,CR）：体检以及CT/X 线/超声/MRI等影像学均不能发现瘤灶。