2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读(霍奇金淋巴瘤)
2020儿童和青少年侵袭性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗专家共识（完整版）
2020⼉童和青少年侵袭性成熟B细胞⾮霍奇⾦淋巴瘤诊疗专家共识（完整版）2020⼉童和青少年侵袭性成熟B细胞⾮霍奇⾦淋巴瘤诊疗专家共识（完整版）摘要成熟B细胞⾮霍奇⾦淋巴瘤（B-NHL）占⼉童和青少年⾮霍奇⾦淋巴瘤（NHL）的50%~60%。
以伯基特淋巴瘤（BL）/⽩⾎病（B-AL）和弥漫⼤B细胞淋巴瘤（DLBCL）最为常见。
现今⾼侵袭的⼉童和青少年成熟B-NHL已经成为可治愈性⼉童肿瘤性疾病。
本共识对近10年⼉童和青少年BL/B-AL和DLBCL的⼀线诊治⽅法进⾏汇总，以期为临床规范化治疗提供循证依据。
成熟B细胞⾮霍奇⾦淋巴瘤（B-cellnon-Hodgkinlymphoma,B-NHL）占⼉童和青少年⾮霍奇⾦淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）的50%~60%。
以伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma,BL）/⽩⾎病（Burkittleukemia,B-AL）和弥漫⼤B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）最为常见。
2011年中华医学会⼉科学分会⾎液学组、中国抗癌协会⼩⼉肿瘤专业委员会和中华⼉科杂志编辑委员会发表了“⼉童⾮霍奇⾦淋巴瘤诊疗建议”［1］。
近10年来随着对疾病⽣物学特征认识的深⼊以及国际多中⼼临床研究证据的产⽣，⼉童和青少年成熟B-NHL的诊断治疗⽅法有了相应的调整。
本版专家共识汇总当前⼉童和青少年（疾病诊断时年龄6⽉龄~18岁）BL/B-AL和DLBCL的⼀线诊治⽅法（不对其他少见B-NHL做描述），为临床规范化治疗提供参考。
⼀、病理诊断要求及标准⾼质量的病理诊断是成功治疗的前提。
为保证有充⾜的肿瘤组织样本⽤于病理诊断，推荐采⽤切除、切取或空芯针穿刺活检的⽅法来获得可疑淋巴结或结外病变组织。
对于⼉童和青少年成熟B-NHL，外科⼿术的价值在于获取病变组织进⾏病理学诊断，所以⽆需完全切除病灶。
对⽆法获得肿瘤组织的病例，液态样本（如各种渗出液、⾻髓等）也可以作为检测样本。
儿童淋巴瘤科普知识集锦
儿童淋巴瘤科普知识集锦在儿童肿瘤中，淋巴瘤是一种较为常见的疾病。
对于家长们来说，了解儿童淋巴瘤的相关知识至关重要，这不仅有助于早期发现和治疗，还能在孩子患病期间给予他们更好的照顾和支持。
接下来，让我们一起走进儿童淋巴瘤的世界，深入了解这个疾病。
一、什么是儿童淋巴瘤儿童淋巴瘤是指发生在儿童时期的淋巴组织的恶性肿瘤。
淋巴系统是人体免疫系统的重要组成部分，它由淋巴管、淋巴结、脾脏、胸腺等器官和组织组成。
当淋巴细胞发生恶变时，就会形成淋巴瘤。
儿童淋巴瘤主要分为两大类：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。
霍奇金淋巴瘤在儿童中的发病率相对较低，但其治疗效果通常较好。
非霍奇金淋巴瘤则更为常见，且类型多样，包括伯基特淋巴瘤、弥漫大B 细胞淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤等。
二、儿童淋巴瘤的发病原因目前，儿童淋巴瘤的发病原因尚未完全明确，但可能与以下因素有关：1、遗传因素某些遗传基因突变或染色体异常可能增加儿童患淋巴瘤的风险。
如果家族中有淋巴瘤患者，孩子患病的几率可能会相对较高。
2、感染因素病毒感染，如 EB 病毒、人类 T 淋巴细胞病毒-1 型等，可能与淋巴瘤的发生有关。
此外，细菌、寄生虫感染等也可能在一定程度上影响免疫系统，从而增加患病风险。
3、免疫功能异常免疫系统发育不完善或免疫功能紊乱的儿童，更容易受到肿瘤细胞的侵袭。
4、环境因素长期暴露在化学物质、放射性物质、农药等环境中，可能对淋巴细胞造成损伤，增加淋巴瘤的发病几率。
三、儿童淋巴瘤的症状儿童淋巴瘤的症状因类型和病情进展而异，常见的症状包括：1、无痛性淋巴结肿大这是最常见的症状之一，通常表现为颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结肿大，质地较硬，无明显压痛。
2、发热不明原因的发热，体温可高达 38℃以上，且持续时间较长。
3、盗汗夜间或入睡后大量出汗。
4、体重减轻在没有刻意控制饮食的情况下，孩子体重明显下降。
5、皮肤瘙痒部分患儿可能会出现皮肤瘙痒的症状。
6、乏力、疲劳孩子容易感到疲倦、无力，精神状态不佳。
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读 大剂量甲氨蝶呤的临床应用
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读| 大剂量甲氨蝶呤的临床应用关键词：甲氨蝶呤淋巴瘤2020年6月21日，“2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南发布会”以线上直播的形式顺利召开。
全国血液肿瘤及儿科领域的专家和学者齐聚线上，交流并分享研究成果，共同关注第一版儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南的发布。
会议期间，南方医科大学珠江医院的杨丽华教授对儿童和青少年大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）的临床应用进行详细解读，医脉通整理如下。
MTX相关背景1. MTX作用机制细胞内二氢四酰酸还原酶（DHFR）能够将叶酸还原为FH2、FH4，参与细胞内DNA合成等生化反应。
而MTX则与叶酸竞争叶酸脂载体（RFC）介导的细胞摄取，进入细胞形成在细胞中停留时间更长、与DHFR和胸苷酸合酶（TS）的亲和力更高、且具有更强细胞毒性作用的多聚谷氨酸甲氨蝶呤（MTXPG）。
通过与DHFR的高亲和性结合，MTX能够阻止FH2还原为FH4，进而影响DNA的合成。
此外，食物中同步补充大剂量叶酸不影响MTX细胞毒性作用。
因此，需要采用解救方案缓解毒性作用。
随着对于MTX的作用机制的研究不断深入，MTX的治疗正逐渐趋于个性化。
然而，由于MTX向MTXPG的转化过程中涉及的ABCC2、SLC19A1（也称RFC）、MTHFR（甲基四酰酸还原酶）以及TYMS皆导致MTX药物毒理与其浓度密切相关，而目前还缺乏相关实验证据，因此临床无法就药物剂量调整给出可靠建议。
2. HDMTX-亚叶酸钙解救（CFR）HDMTX的定义：➤MTX的常规剂量应为10-20mg/m2，而HDMTX则为常规剂量的100倍以上（2 0mg/kg或1.0g/m2）。
➤由于MTXPG有饱和现象，且考虑到毒性反应（ADR），并非HDMTX剂量越高越好。
➤有效预防CNSL的CSF药物浓度需＞1uM，CNS/血的比值通常为3%。
因此，血药浓度需＞30uM，若达不到，则需加强IT。
霍奇金淋巴瘤
富T细胞/组织细胞性大B细胞性淋巴 瘤(T/HRLBCL)
与CHL鉴别： 免疫表型的检测是必要的，有帮助的 若大细胞表达CD20，而不表达CD15和CD30，诊断倾向于T/HRLBCL 若大细胞表达CD15或CD30，则提示CHL
以及检查有无肝脾肿大、腹部肿块、下肢 水肿等,进行初步判断。
• 1.血象示贫血多见于晚期患者，为正色素、正细胞性贫血。偶见溶血 性贫血，2%～10%患者Coombs试验阳性。少数病例可出现中性粒细 胞增多，合并免疫性血小板减少性紫癜。全血细胞减少见于进展期病 例或淋巴细胞消减型患者。外周血淋巴细胞减少(<1.0×109/L)、血沉 增快、血清乳酸脱氢酶LDH升高可作为病情监测指标。生化检查可见 高血钙、高种少见的慢性淋巴结增生性疾病。 临床分为局灶性和多中心性。 局灶型以单个胸、腹腔或浅表淋巴结缓慢性肿大，直径多为3～7cm。 以胸腔内特别是纵隔最常见，其次为颈部、腋下、腹部，亦可见于结 外组织。 多中心型以多处淋巴结缓慢增大，形成巨大肿块，伴有全身症状。 实验室检查示：贫血(100%)或同时有白细胞、血小板计数降低，多克 隆免疫球蛋白增高，ESR增快，类风湿因子及抗核抗体可阳性。 淋巴结穿刺见血管显著增生和透明样变或伴浆细胞增多。
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典型症状
淋巴结肿大
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首见症状常是无痛性的颈部TE或XT锁骨上的淋巴结肿大
（占60％~80％），左多于Y右OUR，其次为腋下淋巴结肿 大，肿大的淋巴结可以活动TE，XT也可互相粘连，融合成
块，触诊有软骨样感觉，如果淋巴结压迫神经，可引
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起疼痛
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典型症状
急性化脓性扁桃体炎
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读 Burkitt淋巴瘤
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读| Burkitt淋巴瘤2020年6月21日，“2020 中国临床肿瘤学会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南发布会” 以线上直播的方式顺利召开。
全国血液肿瘤及儿科领域的专家和学者齐聚线上，交流并分享研究成果，共同关注第一版儿童及青少年淋巴瘤诊指南的发布。
会议期间，首都医科大学附属北京儿童医院张永红教授对2020年CSCO儿童及青少年Burkitt淋巴瘤诊疗指南进行详细解读，整理如下。
Burkitt淋巴瘤是儿童最常见的淋巴瘤类型，其患者约占所有淋巴瘤儿童患者的4 0%。
Burkitt淋巴瘤发病较急，进展较快，具有高侵袭性和高恶度。
散发型Bur kitt淋巴瘤常见的临床症状表现为急性腹部症状，包括肠套叠、阑尾炎、腹部巨大包块压迫肠梗阻等；也有部分患者出现颌面部的侵犯症状，包括颌面部肿物、咽淋巴环周边肿物等。
1. Burkitt淋巴瘤的诊断与分型目前，临床根据MICM分型对Burkitt淋巴瘤进行分型，需要强调形态学、免疫学、细胞遗传学和分子诊断结果的相互结合，以期避免诊断误差。
Burkitt淋巴瘤形态学表现为天星现象，通常可观察到多个增殖细胞环绕单个大细胞。
从免疫学角度而言，除通过常见的B细胞标志物（CD19/CD20/CD10）进行诊断以外，还需强调融合成熟细胞标志物的检测结果，包括免疫球蛋白轻链K和λ的检测。
此外，在进一步与其他B细胞淋巴瘤进行精确鉴别比较时，还须将细胞遗传学因素纳入考量，包括检测患者染色体C-MYC是否发生断裂，并强调对BCL2/B CL6进行荧光原位杂交检测（FISH）以佐证诊断结果。
2. Burkitt淋巴瘤的预后不良相关因素3. Burkitt淋巴瘤的分期过去，临床通常在患者骨髓切片中发现大量肿瘤细胞后，通过流式检测确定肿瘤细胞在骨髓中的具体比例，进而确定骨髓侵犯。
目前，通过技术改进可实现极微量肿瘤细胞的检测，可进一步精确骨髓侵犯情况。
2024版CSCO淋巴瘤诊疗指南解读PPT课件
基因突变检测与预后评估
基因突变检测有助于 精确诊断淋巴瘤亚型 ，指导个体化治疗。
基因突变检测可预测 患者对特定治疗方案 的敏感性和耐药性。
某些基因突变与淋巴 瘤的预后密切相关， 如TP53、MYC等基 因的突变。
新型标志物发现及其临床意义
新型标志物的发现为淋巴瘤的 早期诊断、预后评估和靶向治 疗提供了新思路。
疼痛管理
对于淋巴瘤患者可能出现的疼痛症状，进行 有效的疼痛管理。
营养支持
根据患者的营养状况，提供个性化的营养支 持方案。
并发症预防与处理
积极预防并处理化疗、放疗等治疗过程中可 能出现的并发症。
05
药物治疗进展及耐药问题解决 方案
化疗药物使用注意事项
化疗药物的分类与选择
根据淋巴瘤的病理类型、分期和患者身体状况，选择合适的化疗药 物。
对于有高危因素的人群，应定期进行体检和筛查，以便早期发现和治疗淋巴瘤。
临床表现及诊断方法
淋巴瘤的临床表现多种多样，包括无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热 、盗汗、消瘦和瘙痒等全身症状。
诊断方法主要包括病理学检查、影像学检查、血液学检查和分子生物学 检查等。其中，病理学检查是确诊淋巴瘤的金标准，包括淋巴结活检、 穿刺活检和骨髓活检等。
以及它们的作用机制和疗效。
靶向药物的临床应用与前景
02
探讨靶向药物在淋巴瘤治疗中的临床应用情况，以及未来的发
展方向和前景。
靶向药物的耐药性及解决方案
03
分析靶向药物产生耐药性的原因，并提出相应的解决方案。
免疫治疗在淋巴瘤中应用前景
免疫治疗的原理与种类
介绍免疫治疗的原理，以及针对淋巴瘤的免 疫治疗种类，如CAR-T细胞疗法、PD-1抑 制剂等。
儿童霍奇金淋巴瘤的诊疗建议
ＯＳ）超过９０％，１１。～Ⅳ期患儿的５年无事件生存率（ｅｖｅｎｔ
ｆｒｅｅ
ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＥＦＳ）也可达８０％。 ２．美国儿童癌症协作组（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ
Ｃａｎｃｅｒ
Ｇｒｏｕｐ，ＣＣＧ）
Ｃ５９４２方案：为儿童ＨＬ的最大样本量报告，１０年（中位随访 ７．７年）ＥＦＳ和０Ｓ分别为８３．５％和９２．５％¨３。“Ｊ。低危、中 危组ＣＯＰＰ／ＡＢＶ方案分别为４和６个疗程，高危组Ａ、Ｂ、Ｃ ３组方案交替共６个疗程。 上述２种方案已为国内学者采用，疗效令人满意‘１。”ｏ。 ＭＯＰＰ／ＡＢＶＤ和Ｃ５９４２方案的化疗药物及时间安排见表２。 国内推荐方案：根据国内药物供应具体情况，１９９８年中 国小儿肿瘤专业委员会对Ｃ５９４２方案进行了改良，制订了 ＨＬ．９８方案。１７ Ｊ。国内部分医院从１９９８年起采用此方案治疗 儿童ＨＬ，低、中、高危组患儿的４年ＥＦＳ分别为１００．０％、 ８０．３％和６２．５％０１８ｊ。此方案的修正方案也从２０１１年下半 年起实施，对预后较差的高危组患儿参考了针对难治性儿童 ＨＬ和高危儿童ＨＬ的美国儿童肿瘤协作组（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ
万方数据
・５８８
空垡』ｂ型盘查！！！！生！旦堡！！鲞箜！塑ｇ！也』里！ｉｉ坐：垒！理坠！Ｑ！垒：！！！：！！：塑！：！ 表１儿童霍奇金淋巴瘤治疗结束后随访安排
注：８基线标准：不需要放疗患儿为化疗结束后；放疗患儿为放疗后６周；。包括血压、身高、体重、放疗部位和二次肿瘤的体征，睾丸发育情 况（男性）；。包括外周血象、肝功能、肾功能、血清铁蛋白；８可选择性采用ｃＴ、磁共振成像、胸部Ｘ线片、Ｂ型超声，早期患儿仅检查受累部位， 晚期患儿应包含颈、胸和腹部，超声检查适合于颈部及腹部；。仅接受腺体相关部位放疗患儿选择性内分泌激素检测，如：促黄体激素、卵泡刺 激素、雌二醇或睾酮、甲状腺素、促甲状腺激素，女性记录月经初潮；‘仅女性，仅接受胸部放疗患儿从１０岁起
霍奇金淋巴瘤的病因治疗与预防
霍奇金淋巴瘤的病因治疗与预防霍奇金病(Hodgkin?sdisease)又称淋巴网状细胞肉瘤，是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织肿瘤无痛的淋巴组织肿瘤。
其原发性肿瘤多为离心分布，起源于一组或一组淋巴结，在颈部淋巴结较为常见，逐渐扩散到相邻淋巴结，进而侵犯脾、肝、骨髓、肺等组织。
由于发病部位不同，其临床表现多种多样。
5岁前很少发病，5岁后逐渐增多，青春期发病率明显增加，15~34岁为高峰。
男性比女性多。
男女比例为5~11岁3∶1，19～19岁为1.5∶1。
病因不明，但患者似乎有遗传易感性和环境相关性(如伐木工)；E-B病毒感染；HIV感染)。
病变部位淋巴结肿大，正常结构受损，部分或全部被肿瘤组织取代。
镜下淋巴结浸润如肉芽肿，可见单核或多核司-瑞细胞(Sternberg-Reedcell)，淋巴细胞、嗜酸细胞和浆细胞浸润，可形成纤维组织，找到司-瑞细胞是诊断本病的基础。
临床表现多种多样，主要取决于病理分型、原发肿瘤部位和受累器官、疾病早晚等因素。
最早的表现是浅淋巴结无痛进行性肿大，常缺乏全身症状，进展缓慢，约60%原发于颈部淋巴结，原发于锁骨，内部和腹股沟淋巴结罕见，起初，淋巴结柔软，不粘附，无疼痛，后期增加迅速，可粘附成巨大肿块，其特点是组织附近无炎症，不能解释淋巴结肿大的原因，淋巴结肿大会引起局部压迫症状，如纵向淋巴结肿大压迫气管支气管，引起干咳，无原因腹痛可由后腹膜淋巴结肿大引起，全身症状可低热，或特征性回热，即高热几天后，可有几天或几周无热期(Pel-Ebsteinfever)，常有食欲不振、恶心、盗汗和体重减轻。
当病变受到限制时，这些症状往往不会出现。
皮肤瘙痒是成人常见的症状，在儿童中很少见，甚至在全身器官受到广泛侵袭时也不会出现。
大约四分之一的儿童在诊断时已转移到淋巴结以外的组织，这在脾脏中更为常见，肝、肺、骨、骨髓、肺浸润X线性变化主要是绒毛渗出性变化，不易区别于真菌感染，呼吸加速和发热，甚至呼吸衰竭、肝脏疲劳、肝脏胆管梗阻症状、肝脏中度肿大、巩膜黄染、血清直接间接胆红素和碱性磷酸酶增加、骨髓浸润中性粒细胞、血小板减少和贫血、粘膜溃疡和消化道出血、脊髓腔硬膜淋巴瘤，可引起压迫症状，也可出现免疫溶血、血小板减少或肾病综合征等各种免疫功能障碍。
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读2020年6月21日，“2020中国临床肿瘤学会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南发布会”以线上直播的形式顺利召开。
全国血液肿瘤及儿科领域的专家和学者齐聚线上，交流并分享研究成果，共同关注第一版儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南的发布。
会议期间，中山大学肿瘤防治中心的张翼鷟教授对儿童及青少年霍奇金淋巴瘤诊疗指南进行详细解读，医脉通整理如下。
霍奇金淋巴瘤（HL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，是最早可被治愈的儿童肿瘤性疾病之一。
其年龄分布的发病率有两个高峰，分别为15-30岁和55岁之后，因此青少年为HL高发人群。
美国流行病学资料显示，在20岁以下人群中，HL为第3位常见肿瘤（发病率为1 2.1/100万），是15-20岁青少年第1位最常见肿瘤（发病率为32 /100万）。
儿童及青少年淋巴瘤多数预后好，需权衡疗效与远期毒性。
治疗前评估对于儿童患者，建议骨穿最好涉及两个部位。
尽管PET/CT对于其他肿瘤的影像学评估价值存在争议，但针对霍奇金淋巴瘤，PET/CT仍然是最佳的诊断证据。
病理诊断组织形态学上需要区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL），其中涉及到鉴别诊断。
➤CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX5（弱阳性）、BOB.1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP 1+/-或EBER+/-；➤NLPHL典型表型：CD45+，CD20+（或异质性阳性）、PAX5+、BOB.1和Oct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，L MP-或EBER-。
儿童HL诊断同成人，就亚型而言，NLPHL相对少见，CHL中LDC HL相对少见。
此外，肿瘤细胞EBV阳性且伴有CD20表达的CHL 病例需要注意和EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。
分期HL儿童及青少年患者的临床分期与成人患者一致，遵循HL的2014年Lugano分期标准。
霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤知识简介霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma, HL）是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，以Reed-Sternberg细胞的存在为特征。
HL分为经典型和结节性淋巴细胞为主型，前者又细分为多种亚型。
本文将详细介绍霍奇金淋巴瘤的临床表现、常用术语、病理过程、病因、发病机制、类型、并发症、诊断方法、鉴别诊断、治疗及预防等内容。
一、临床表现及特征1. 淋巴结肿大最常见的表现是无痛性、渐进性淋巴结肿大，通常首先出现于颈部和锁骨上区。
肿大的淋巴结质地坚实，可移动，但不疼痛。
2. 全身症状部分患者表现为B症状，即发热、盗汗和体重减轻。
其他症状还包括乏力、食欲减退和皮肤瘙痒。
3. 器官受累当疾病进展时，肿瘤可侵及其他器官如脾脏、肝脏、骨髓和肺，导致相应器官的症状和功能障碍。
4. 其他症状少数患者可出现皮肤瘙痒、酒后疼痛和皮疹。
二、常用术语解释1. Reed-Sternberg细胞霍奇金淋巴瘤的特征性细胞，通常为双核或多核的大细胞，是确诊霍奇金淋巴瘤的重要依据。
2. B症状指霍奇金淋巴瘤患者出现的发热、盗汗和体重减轻三种全身症状，提示疾病活动性强、预后较差。
3. 淋巴结活检通过外科手术或针吸取淋巴结组织进行病理检查，以确诊霍奇金淋巴瘤。
4. 免疫组织化学染色使用抗体检测组织样本中特定蛋白质，以辅助诊断和分类淋巴瘤。
5. PET-CT正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描，用于评估肿瘤的代谢活性和分布情况，是霍奇金淋巴瘤分期和疗效评估的重要工具。
三、病理全过程霍奇金淋巴瘤的病理过程包括以下几个阶段：1. 起始阶段通常起源于单一淋巴结，Reed-Sternberg细胞的出现是病理特征。
淋巴结内的正常结构被肿瘤细胞破坏，导致淋巴结肿大。
2. 局部扩散肿瘤细胞逐渐扩散至邻近的淋巴结，并可能累及区域内的其他淋巴组织，如脾脏、肝脏等。
3. 全身扩散随着疾病进展，肿瘤细胞通过淋巴系统和血液循环扩散至远处淋巴结和其他器官，如骨髓、肺、肠道等。
2020 CSCO淋巴瘤诊疗指南-FL部分更新要点
2020 CSCO淋巴瘤诊疗指南-FL部分更新要点近日2020版CSCO淋巴瘤诊疗指南[1]新鲜出炉，小编趁热打铁，结合最新指南以图文形式，对滤泡性淋巴瘤部分更新要点（下文加粗）进行归纳总结，以供大家在临床实践中参考使用。
更新要点-病理诊断部分遗传学和基因检测，增加“MYC重排“作为II级专家推荐。
（本图参考2020CSCO淋巴瘤诊疗指南，详情请见指南原文）更新要点-治疗部分FL 1~3a级一线治疗基本原则➤ I/II期分层改为“I期/局限侵犯的II期和非局限的II期“。
➤ I期/局限侵犯的II期，II级专家推荐删除“利妥昔单抗或obinutuzumab±化疗(2A类证据)”；III级专家推荐增加“利妥昔单抗或奥妥珠单抗±化疗+ISRT (2B类证据)“。
➤非局限的II期，I级专家推荐“利妥昔单抗或obinutuzumab±化疗“改为”利妥昔单抗或奥妥珠单抗±化疗±ISRT“；II级专家推荐删除”利妥昔单抗或o binutuzumab±化疗+ISRT(2B类证据)”。
（本图参考2020CSCO淋巴瘤诊疗指南，详情请见指南原文）FL 1~3a级一线免疫化疗方案1.一线治疗部分➤“苯达莫司汀+利妥昔单抗(1类证据)“由II级专家推荐调整为I级专家推荐；➤增加”CHOP+奥妥珠单抗(2A类证据)、CVP+奥妥珠单抗(2A类证据)、苯达莫司汀+奥妥珠单抗(2A类证据)“作为II级专家推荐；➤增加”来那度胺+奥妥珠单抗(2B类证据)”作为III级专家推荐。
（本图参考2020CSCO淋巴瘤诊疗指南，详情请见指南原文）复发难治FL（FL1~3a级）二线治疗及FL转化为DLBCL治疗部分2.二线治疗部分➤“临床试验“由II级专家推荐调整为I级专家推荐；➤I级专家推荐增加”来那度胺+利妥昔单抗“，删除”利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗“；➤II级专家推荐增加”CHOP+奥妥珠单抗(2A类证据)、CVP+奥妥珠单抗(2A 类证据)、苯达莫司汀+奥妥珠单抗(2A类证据)、利妥昔单抗、来那度胺、来那度胺+奥妥珠单抗、奥妥珠单抗“，删除”Idelalisib“。
儿童淋巴瘤一线治疗、挽救治疗和新治疗
·1·
DOI： 10． 3969 / j． issn． 1673 － 5323． 2020． 01． 001
·专题论坛·
儿 童 淋 巴 瘤 一 线 治 疗 、挽 救 治 疗 和 新 治 疗
向。但迄今为止，FAB / LMB 和 BFM“减低强度治疗 （ de-escalation of therapy） ”的研究都提示，降低化疗 强度虽不会影响低、中危组病人预后，但可损害高危 组病人 疗 效［4-6］。正 因 为 此，通 过 免 疫 治 疗 （ 美 罗 华） 替代细胞毒性药物成为临床研究趋势。最新数 据显示，美罗华和化疗联合应用，可使中高危儿童成 熟 B 细胞 NHL 的无事件生存率（ event free survival， EFS） 有了显著提高［3，7］。
根据不同危险因素（ St． Jude 分期、中枢神经系 统与骨髓受累情况，血清乳酸脱氢酶水平以及化疗 后治疗反应） 给予不同强度的短疗程、联合化疗是 儿童成熟 B 细胞 NHL（ 包括 Burkitt 淋巴瘤、DLBCL 和 PMBCL） 的治疗基本原则。即使在前美罗华时代 （ pre-rituximab era） ，采用 FAB / LMB 和 BFM 一线治 疗方案，儿童 2 年总体生存率（ overall survival，OS） 已接近 90%［3］。在保证疗效的前提下，降低治疗相 关毒性是国际上知名儿童淋巴瘤协作组的努力方
作者单位： 200127 上海，上海交通大学附属上海儿童医学中心血液肿瘤科 通讯作者： 高怡瑾，Email： gaoyijin@ scmc． com． cn
儿童和青少年成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤临床诊治探讨
儿童和青少年成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤临床诊治探讨高怡瑾【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2014(000)005【摘要】成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）占儿童和青少年非霍奇金淋巴瘤的55%~60%。
以伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤最为常见。
短疗程的多药联合强化疗可使儿童和青少年B-NHL的总体生存率达80%以上。
影响B-NHL预后的相关因素包括，骨髓或中枢神经系统受累与否、血清乳酸脱氢酶水平以及化疗后患儿的动态反应。
在分子生物学水平上寻找新的危险因子，寻找新的治疗方法以减少治疗相关不良反应是未来临床研究的重点。
文章就目前儿童和青少年B-NHL 临床诊治要点进行回顾分析。
%Mature B-cell non-Hodgkin lymphoma (B-NHL) represents about 55%-60%of all NHL cases in children and adolescents. Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma are the most common subtypes. Current combination chemo-therapy regimen succeeds in overall survival rates of more than 80%. Risk factors for the prognosis of childhood and adolescent B-NHL include bone marrow and central nervous system involvement, serum lactate dehydrogenase level and kinetics of re-sponse to therapy. Future strategies should include further understanding of the genetic alternation of B-NHL and utilization of novel target therapies to decrease treatment-related toxicity. We performed a retrospective analysis on the treatment of child and adolescent mature B-cell lymphoma.【总页数】4页(P401-404)【作者】高怡瑾【作者单位】上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心国家卫计委儿童血液肿瘤重点实验室上海 200127【正文语种】中文【相关文献】1.责任制护理在儿童成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤中的应用及效果观察 [J], 桂玉芳;马娟2.儿童成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤临床特点和预后分析 [J], 饶艳琼; 郭霞; 万智; 沈成奇; 代依灵; 朱易萍; 高举3.儿童成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤的靶向免疫治疗展望 [J], 刘英;张永红4.儿童成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤化疗前后乳酸脱氢酶变化及临床意义 [J], 李园园;刘炜;刘满菊;吴炀;赵利敏5.利妥昔单抗对儿童高分期成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤的疗效研究 [J], 周令;李战华;李运玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南2020
7
【注释】
早前 T 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤（ETP-ALL/LBL） 表达特点：缺乏 CD1a、CD8 表达；CD5 弱 表 达 或 不 表 达 ； 至 少 有 一 个 髓 系 或 干 细 胞 抗 原 表 达 （CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34 、 CD65、HLA-DR 等），但 MPO 阴性。
液分子生物学技术阳性（PCR 基础：特指侵犯水平）
睾丸侵犯的诊断：表现为单侧或双侧睾丸肿大；阴囊透光试验阴性；B 超检查可发现睾丸呈非
淋
巴
均质浸润灶。
母 细
胞
淋
巴
瘤
11
1.4 治 疗 （NHL-BFM-90/95 方案）
NHL-BFM-90/95 方案
Ⅰ级推荐
低危组
诱导方案Ⅰ（VDLP，CAM） 巩固方案 M（6-MP+HD-MTX×4） 维持治疗（6-MP+MTX）
系统
、 生化、找肿瘤细胞
脊髓增强核磁
分期
修订国际儿童 NHL 分期系
淋
统（IPNHLSS）
巴 母
细
胞
淋
巴
瘤
5
1.2 病理诊断
Ⅰ级推荐
获取组织 可疑淋巴结完整切除或切取活检 的方式 骨髓白血病免疫分型及活检
Ⅱ级推荐 空芯针穿刺活检
IHC
淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤
①淋巴母细胞的免疫分型标志： TdT、CD99、CD34、CD10、 CD1a（有 时 可 表 达 CD13、 CD33）。② T-LBL 表达：CD3、 CD2、CD4、CD5、CD7、CD8； ③ B-LBL：表达 CD19、PAX5、 CD22、CD79a（部 分 T-LBL 也 可阳性）、CD20。④早前 T 淋巴 细胞白血病/ 淋巴瘤（ETP-ALL/ LBL）表达（CD13、CD33、CD117、 CD11b、CD34、CD65、HLA-DR）、
《2023 CSCO儿童及青少年白血病诊疗指南》解读 PPT课件
国际合作与信息共享
强调儿科、血液科、肿瘤科、康复科等多 学科协作在白血病诊疗中的价值。
探讨国际间协作、临床试验及数据共享等 在推动白血病诊疗水平提升中的作用。
THANKS
感谢观看
议。
亮点三
强调多学科协作和患者及家属 参与决策的重要性，提高诊疗
效果。
02 诊断方法与技术 进展
临床表现与分型
急性白血病
表现为贫血、出血、感染、浸润 等症状，可分为急性淋巴细胞白 血病和急性髓系白血病。
慢性白血病
起病缓慢，早期可能无明显症状 ，主要包括慢性髓性白血病和慢 性淋巴细胞白血病。
实验室检查及诊断依据
感染防控策略
严格执行手卫生，加强病房管理，定 期消毒，减少探视等，以降低外源性 感染风险。
抗生素使用原则
根据患儿病情、感染部位、病原体类 型等合理选择抗生素，确保足量、足 疗程使用，同时避免滥用抗生素导致 耐药菌产生。
出血风险评估和止血措施优化
出血风险评估
对患儿进行出血风险评估，包括血小板计数、凝血功能检测等，以便及时发现 出血倾向。
血常规检查
血红蛋白、血小板计数 、白细胞计数等指标异
常。
骨髓穿刺活检
观察骨髓增生情况，检 测白血病细胞的比例和
形态。
免疫分型
通过流式细胞术等方法 检测白血病细胞的免疫 表型，有助于分型诊断
。
遗传学检测
检测白血病细胞的染色 体和基因突变情况，有 助于预后评估和个体化
治疗。
影像学检查在诊断中应用
X线检查
免疫治疗在白血病中应用前景
免疫治疗策略
免疫治疗已成为白血病治疗研究热点，包括免疫检查点抑制剂、 CAR-T细胞疗法等。
儿童及青少年淋巴瘤诊疗2023指南要点解读
01
霍奇金淋巴瘤
更新要点两条
更新要点01
研究显示，IGEV方案（异环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨和强的松龙）挽救治疗总有效率（ORR）为 81.3%，该方案在过去5年中被广泛使用，并具有高效低毒的干细胞动员潜力。此项研究例数较少，仅 报道了12例难治复发病例，但总体疗效较好，其中，7例患者达到CR，5例患者达到PR，患者的5年EPS 率达到83%，5年OS率达到100%。
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认真 review
0
更新要点02 研究显示，低危复发患儿长春花碱单药治疗24个月，5年无事件生存率可达81%。所以，在I级推荐中， 对于复发难治的病例增加了长春花碱和CC方案；同时在II级推荐中，删除了长春花碱。
更新要点03 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的一篇病例报道显示，长春瑞滨单药可使复发患儿获得缓 解。因此，本次指南对于复发难治的病例，在III级推荐中增加了长春瑞滨。
如果患者达到CMR，则考虑接受自体造血干细胞移植， 之后进行维持治疗或者直接接受放疗。
02
间变大细胞淋巴瘤
更新要点3条
更新要点
更新要点01 关于间变大细胞淋巴瘤，本次更新了对残留病灶的补充说明：即＜原发病灶25%~30%。此外，根据 相关研究，还增加了对复发患儿危险度的分组及定义： ✓ 高危：复发时间＜停药后1年，CD3阳性或既往使用过长春花碱（VBL）； ✓ 低危：复发时间＞停药后1年，CD3阴性且既往未曾使用过VBL。
05 慢性粒单核细胞白血病（CMML）
更新要点
新增疾病CMML，需要与JMML鉴别诊断。 I级推荐中的骨髓检查，包括：
骨髓穿刺涂片分类（1A类）、骨髓免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（1A类）、骨髓活 检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色（1A类）、染色体核型分析（1A类）、分子学检 测（1A类）。 典型CMML的最低诊断标准I级推荐中涵盖了确诊依据、形态学标准以及辅助标准。 CPSS和CPSS-mol评分参考成人MDS/MPN患者，ASXL1，RUNX1，NRAS，SETBP1突变的患者早 行HSCT。
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2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读 | 霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤（HL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，是最早可被治愈的儿童肿瘤性疾病之一。
其年龄分布的发病率有两个高峰，分别为15-30岁和55岁之后，因此青少年为HL高发人群。
美国流行病学资料显示，在20岁以下人群中，HL 为第3位常见肿瘤（发病率为12.1/100万），是15-20岁青少年第1位最常见肿瘤（发病率为32/100万）。
儿童及青少年淋巴瘤多数预后好，需权衡疗效与远期毒性。
治疗前评估
对于儿童患者，建议骨穿最好涉及两个部位。
尽管PET/CT对于其他肿瘤的影像学评估价值存在争议，但针对霍奇金淋巴瘤，PET/CT仍然是最佳的诊断证据。
病理诊断
组织形态学上需要区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPH L），其中涉及到鉴别诊断。
➤CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX5（弱阳性）、BOB. 1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP1+/-或EBER+/-；
➤NLPHL典型表型：CD45+，CD20+（或异质性阳性）、PAX5+、BOB.1和O ct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP-或EBER-。
儿童HL诊断同成人，就亚型而言，NLPHL相对少见，CHL中LDCHL相对少见。
此外，肿瘤细胞EBV阳性且伴有CD20表达的CHL病例需要注意和EBV 阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。
分期
HL儿童及青少年患者的临床分期与成人患者一致，遵循HL的2014年Lugano 分期标准。
危险分层
HL儿童及青少年患者危险分层与成人患者不同。
不同儿童HL协作组采用的风险分层各不相同，下图所示风险分层参考了COG的AHOD0431临床研究。
其中外周淋巴结大肿块定义为单个或多个互相融合淋巴结直径大于6cm；纵隔大肿块定义为CT提示纵隔肿瘤直径≥10cm或胸片提示大于胸廓内径的1/3。
经典型HL的治疗
儿童及青少年HL患者与成人患者的治疗方案在化疗方案和剂量设计上存在很大区别。
除上图所示方案外，还可参考德国GPOH-HD95研究对男孩和女孩采用OEPA-COPDAC（男性）或OPPA-COPP（女性）方案，St. Jude低危患者也可考虑
VAMP方案，但应注意不同方案对应的危险度分层方法略有不同，应按该方案设计进行调整。
➤低危组：目前推荐VAMP、AV-PC和ABVD等方案3-4疗程±放疗。
1. St. Jude研究显示：儿童低危HL采用VAMP方案化疗CR后不做放疗，不影响EFS和OS。
2. GPOH-HD95研究提示：对于经OEPA或OPPA方案初始治疗后，CT或MRI显示获得CR的早期HL患儿，去除放疗不影响生存率。
3. COG-AHOD0431研究提示AV-PC方案虽然不放疗OS可达到100%，但是1个疗程后PET阳性，治疗结束时获得CR没有进行放疗的患者，其2年E FS仅为65%。
➤中危组：不少研究探讨中危患者化疗CR后取消放疗。
1. GPOH-HD95方案采用OEPA/OPPA×2 + COPP×2治疗儿童HL，中危患者CR后不做放疗，5年OS无差别，但EFS低于放疗组。
2. COG-0942研究采用COPP/ABV ±RT（21Gy），CR后不放疗组EFS 低于放疗组。
3. COG AHOD0031随机试验结果提示：2个疗程ABVE-PC治疗后，CT扫描显示快反应（淋巴结直径缩小≥60%），继续行2个疗程ABVE-PC后，PET 结果阴性且实现CR的患者，放疗与不放疗EFS无显著差别。
➤高危组：高强度化疗+RT是目前的标准选择。
1. COG AHOD0831高危儿童HL临床试验中采用ABVE-PC×2个疗程后进行CT或PET/CT评估，快反应定义为：2程化疗后CR或者PET/CT阴性（多维尔评分1或2分），否则为慢反应。
2. 快反应患者继续2个疗程ABVE-PC方案。
如为慢反应则增加2程异环磷酰胺+长春瑞滨（IV）和2程ABVE-PC方案化疗。
大肿块和慢反应患者均需要放疗。
4年EFS和OS分别为80.3%和96.5%。
3. COG-59704评估增强剂量的BEACOPP方案治疗高危儿童HL，5年EF S为94%，但治疗期间严重感染、远期不育和继发第二肿瘤风险妨碍了此方案作为儿童高危HL患者的最佳选择。
结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）的治疗
复发或难治性HL的治疗
大部分儿童HL采用标准治疗可获得治愈，但仍有10%-20%患者复发或进展。
复发/难治儿童HL采用积极挽救治疗仍然可获得较好的生存。
化疗方案的选择取决于既往治疗，但通常采用非交叉耐药的联合化疗，目前尚无标准挽救化疗方案，鼓励患者参与临床试验，包括单克隆抗体，免疫检查点抑制剂等。