儿童伯基特淋巴瘤的诊治

*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg
方案及剂量---方案B
药物 地塞米松 环磷酰胺 长春新碱 甲氨蝶呤 依托泊苷 多柔比星 鞘注*
剂量 用药时间（第X天） 10mg/m2/d d1-5 200mg/m2/d/1h d1-5 1.5mg/m2/d d1 1g/m2/4h d1 100mg/m2/1h d4-5 25mg/m2/d/1h d4-5 d1
*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 长春地辛不适用于R1组
方案与剂量---鞘内化疗
鞘内化疗剂量（mg） 年龄
＜12个月 12-36个月 ＞36个月
MTX
6 9 ≤12
Ara-c
15 25 30
PDN
5 8 10
注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周2次，再 每周1次，共8次
治疗

化疗 BL是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明 确BL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中 枢神经系统预防/治疗两方面 放疗 曾与化疗联合，治疗早期BL以及预防中 枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 ，不 作中枢和睾丸预防照射。 手术 仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理
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治疗效果
BL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿 瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化 疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患 者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈 不良的预后因素：散发区发病、成人、 病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV阳性
儿童NHL(＜18岁) 病理 类型 临床 分期 治疗 方案 治愈率 成人NHL 伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋 滤泡淋巴瘤、DLBCL、 巴瘤、DLBCL、ALCL 外周T细胞淋巴瘤 St．Jude分期系统 原发于胸腔内（纵隔、胸膜、 胸腺）、广泛原发腹腔病变、 脊椎旁或硬膜外肿瘤为Ⅲ期 根据不同病理、不同分期和危 险因素选择不同强度治疗方案 （5-8种常用化疗药物） 局限期90-100% 广泛期70-85% Ann Arbor分期
以CHOP为主方案
50%左右
Burkitt淋巴瘤的相关知识
概 诊 治 述 临床表现 断 病 疗 理
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Burkitt淋巴瘤的相关知识
化疗后易出现
肿瘤溶解综合征
特殊治疗手段
大剂量MTX
概 述


伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma BL），是一 种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的 3-5%，占儿童NHL的40% 分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散 发区与EB病毒无关。 流行区常累及下颌骨。 散发区常广泛浸润腹内及骨髓。 腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位 （占90%）。
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组织学特点：
中等大小的、相对 单一形态的淋巴样 细胞弥漫性浸润， 瘤细胞间有散在的 巨噬细胞吞噬核碎 片，形成所谓满天 星图像，分裂像多 见
EBV感染
EBV最先是从BL细胞株中分离发现的，因此人们认为BL 的发病与EBV感染有关。EBV是一种亲人类淋巴的疱疹 病毒，在体外能强有力的把正常B细胞转化为淋巴母细 胞，在BL的发病率中有重要作用。在细胞内，EBV与 CD21黏附，通过抗原-抗体-补体复合物通过经典途径参 与B细胞的激活。通过这种途径转化的B细胞在形态上与 抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似，能够分泌一 系列细胞因子和免疫球蛋白。在功能上，细胞表面标记 分析表明BL细胞（I型BL细胞株）表达CD10和CD77， 但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞 黏附分子；而非肿瘤细胞起源的EBV转化的淋巴母细胞 样细胞株（LCLs）的表达情况却与之相反。
2.淋巴母细胞淋巴瘤（30%）
3.弥漫大B细胞淋巴瘤（20%）
4.间变大细胞淋巴瘤（10%）
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分期
常用的Ann Arbor 分期不合适于儿童NHL ，主要有以下几个原因：
① 不能恰当地反映预后，如原发部位局限但有 早期、非邻近播散特点的纵隔淋巴母细胞性淋 巴瘤，在Ann Arbor 分期中为Ⅰ期，与其临床 行为不符。 ②儿童 NHL 结外侵犯常见，而Ⅲ期淋巴结侵犯 少见
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细胞遗传学和分子生物学
1.t(8;14)(q24;q32)异位，发生在70-80 ％的患者； 2.t(2;8)(p12;q24) and t(8;22)(q24;q11), 异位发在在10-15％的患者； 3.三个易位的分子后果是使myc基因的 异常表达，主要是高水平的表达。
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标记EBV-Ban W探针 瘤细胞胞浆内及核内有EB病毒感染
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Treatment strategy.
方案及剂量---方案A
药物 地塞米松 异环磷酰胺 长春新碱 甲氨蝶呤 依托泊苷 阿糖胞苷 鞘注*
剂量 用药时间（第X天） 10mg/m2/d d1-5 800mg/m2/d/1h d1-5 1.5mg/m2/d d1 1g/m2/4h d1 100mg/m2/1h d4-5 150mg/m2/q12h/1h d4-5 d1
周期1： C:环磷酰胺300 mg/ m2, 1 /12h ×6 次,d1 - d3 (联用美斯那) A:阿霉素50 mg/ m2, d4 V:长春新碱2 mg/d, d4, d11 D:地塞米松40 mg/d, d1 - d4, d11 d14 鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖 胞苷100mg, d7 周期2： 甲氨蝶呤1000mg/ m2, d1 (甲酰四 氢叶酸解救) 阿糖胞苷3000mg/ m2, 1 /12h ×4 次, d2、d3 鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖 胞苷100 mg, d7
*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg
方案及剂量---方案AA
药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注* d1，5
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在EBV感染的急性期，血液中出现一些 杀灭了EBV感染的T细胞和其他免疫效应 细胞的一些非典型性细胞。EBV感染的 患者中并非每个人都必发流病，流行性 BL和地方性BL的EBV阳性率分别为97% 和30%，因此，EBV感染并不是BL发生 的必须条件。
免疫表型：
CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、 SmIg+、TdT-、该类细胞主要是CD20阳性 和CD79A阳性，通常共表达CD10和Bcl- 6 ， 但Bcl-2通常阴性，ki67(+)≥99%
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B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案BFM90/95
适应症： （1）未治成熟B细胞型NHL（ Burkitt’s型淋 巴瘤、弥漫大B细胞型、纵隔/胸腺原发大B 细胞型）； （2）各脏器功能正常； （3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、 非第二肿瘤。
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危险分组：
R1组:手术已完全切除肿块的I、Ⅱ期； R2组:手术未完全切除I、Ⅱ期；LDH<500 U/L的Ⅲ期； R3组:LDH在500-1000U/L的Ⅲ期；Ⅳ期和B细胞性白 血病并LDH<1000 U/L且无中枢浸润； R4组:Ⅳ期和B细胞白血病并LDH≥1000 U/L， 和(或)中枢浸润。
*鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg
方案及剂量---方案BB
பைடு நூலகம்
药物 地塞米松 环磷酰胺 长春新碱 甲氨蝶呤 依托泊苷 多柔比星 鞘注*
剂量 用药时间 （第X天） 10mg/m2/d d1-5 200mg/m2/d/1h d1-5 1.5mg/m2/d d1 5g/m2/24h d1 100mg/m2/1h d4-5 25mg/m2/d/1h d4-5 d1
腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受 累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤 细胞 中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其 次是颅Ｎ、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截 瘫、感觉障碍、大小便失禁等
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诊断


组织活检
免疫学细胞分型 肿瘤细胞核型检查 EBV壳抗原的抗体滴度
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病理

Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性B细胞非霍 奇金淋巴瘤，具有非常高的细胞增殖率，增 殖指数几乎是100％。 镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ， “满天星”主要是由分散的易染体的巨噬细 胞包含凋亡的肿瘤细胞，分裂相细胞多见。 EBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640 达80％)。
预防性鞘内注射：Ara-C+MTX
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预后
根据BL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程 的治疗方案，剂量强度与预后相关
当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规 化疗方案，成人和儿童的疗效相当 加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障 的药物如Ara-C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注 射，可以提高患者的治愈率 即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例， 采用大剂量化疗也可能治愈
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分期
鉴于Ann Arbor分期的缺陷，目前广泛被接受的是
St Jude Staging System。此分期系统将原发部位
和肿瘤侵犯范围结合起来共同考虑，更能客观的
反应儿童NHL的预后。
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分期（The St Jude/Murphy）圣裘德/墨菲分类
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儿童NHL与成人NHL不同之处
BL复发常发生在诊断后一年内，病人2年不复发可 视为治愈
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肿瘤溶解综合征（ATLS）
ＢＬ由于肿瘤倍增时间短、生长快 病人体内瘤负荷高
出现血尿酸 乳酸脱氢酶升高 肿瘤溶解综合症
肿瘤溶解综合征（ATLS）
定义：ATLS是在儿童及成人恶性肿 瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由 于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁 、核酸、蛋白质及其代谢产物在短 时间内大量释放,导致代谢异常和电 解质紊乱而发生的一组症候群 主要表现为高钾血症、 高磷血症、高尿酸血症 、低钙血症、代谢性酸 中毒及急性肾功能衰竭 ,部分患者可突然死亡
*鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg
方案及剂量---方案CC
药物 地塞米松 长春地辛 依托泊苷 阿糖胞苷 鞘注*
剂量 用药时间（第X天） 20mg/m2/d d1-5 3mg/m2/d d1 100mg/m2/q12h*5次 d3-5 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2 d5
B-NHL BFM-95方案与90方案区别
分四个危险度分组； 将大剂量Ara-C加入中危方案； 低危组MTX剂量改为1g/m2，滴注时间缩短为4h； 随机研究结果证实： 局限期患者MTX 1g/m2滴注时间缩短为4小时，降低 毒性且不影响生存率； 广泛期患者HD-MTX 5g/m2滴注时间从24小时缩短为 4小时，生存率明显低于输注时间为24小时患者。
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概述
6.儿童淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗策略、
化疗方案及预后均与成人淋巴瘤有所不同；
7.需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、
细胞遗传学等情况；
8.采用现代治疗方法：
儿童NHL治愈率达70%-80% （局限期90%，广泛期70%）
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病理分型
儿童NHL主要的组织类型:
1. 伯基特淋巴瘤（40%）
概 述


因肿瘤倍增时间短于3天，肿瘤常迅速增大，累 及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵 犯部位以面部最多见(70％)，其次为腹腔(50％) 及中枢神经系统(30％)受累 广泛期有高危肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病；
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临床表现
面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松 动、眼球外突等
发 病 部 位

治疗方案
Burkitt淋巴瘤常用的化疗方案
美国CNI的89-C-41方案
LDH正常的病例为低危组 低危组患者应用CODOX-M 方案3个疗程 高危组患者应用CODOXM/IVAC交替方案4个疗程
其他病例为高危组 （骨髓或中枢神经 系统受侵）
治疗方案
Hyper - CAVD :周期1和2轮替共8个疗程
儿童Burkitt 淋巴瘤
兰州大学第二医院 柴晔
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概述
儿童非霍奇金淋巴瘤
1.年龄范围：0-18岁； 2.原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤； 3.在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为第三位， 仅次于白血病和颅内肿瘤；
4.国际上儿童淋巴瘤的总体的5年无病生存率
已达70%以上； 5.我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。