《伤寒论》“反”字初探

《伤寒论》“反”字初探

(陕西中医学院张谨枫陕西咸阳712046)

摘要：《伤寒论》作为中医的经典著作，其确立的辨证论治原则以及贯穿原文中的临床辨证思维方法，至今仍有效的指导着中医临床实践。单从“反”字有关条文便可看出仲景辨证论治的深入、细致、审慎和严谨。

关键字：伤寒论反思维方法

《伤寒论》被后人尊称为中医学的经典著作，其原因不仅仅是以为它是一部理、法、方、药具备，理论与临床紧密结合的典范之作，更重要的是本书在临床辨证方面的深入、细致。单从一“反”字便可看出仲景辨证论治思维的审慎和严谨。《伤寒论》中带有“反”字的条文，究其用意，或通过症状的异常来辨别疾病的病因病机；或帮助寒热真假证候的鉴别；或提示表里同病及汗下先后的治疗原则；或引出失治误治；或阐述病脉特点；或判断疾病预后转归，其关键体现在整个疾病的鉴别诊断和辨证论治过程中，本文将浅探其“反”字的用意。

一、通过异常症状分析病机。临床一种疾病必然有着其主症，即临床出现几率最高，诊断价值也最大的临床现症，这也是区分不同疾病的重要指标。然而疾病在发展过程中往往兼见他症，错综复杂，这便要细查精详，仔细分析，仲景往往通过临床症状的异常来分析疾病的发展规律，用“反”字以警示。如301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主子”，首冠少阴病，即少阴阳虚里寒证，寒为阴邪，当无发热，现始得病就发热，故曰“反发热”，提示这是寒中少阴之表的特殊现象。始得病就发热多见于太阳表证，然太阳病当脉浮，此病却为沉脉，沉脉主里。仔细分析得之为“太少两感证”，已经发展为太阳少阴两经合病，由于少阴心肾阳气素虚，而有精神萎靡不振、但欲寐、畏寒等症，所以仲景冠以“少阴病”。“始得之”既言受邪之初，又说明病程较短，里阳虽虚单尚能与邪抗衡，故“反发热”，用一“反”字，提醒此非单纯少阴里证，也不是虚阳外浮之假热。

如第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶寒者，桂枝加葛根汤主之”。其“反”字是相对于第31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”而言。两条文同为太阳病，同见项背强滞之“项背强几几”之症，然14条以一“反”字突出其汗出恶寒之症，显然是有别于第13条无汗恶风而说。汗出恶风者为太阳中风证，当伴见头痛、发热、脉浮等脉症，仲景本论“太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄”，故当桂枝汤加葛根以治之。如第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也”。观

其脉象可知寸关尺三部脉象俱紧，和太阳伤寒证的主脉极为相似，却未见头痛、发热等表症，仲景分析“脉阴阳俱紧”是为提示少阴阴寒内盛。参148条所言：“阴不得有汗”认为少阴病一般没有汗出之症，但是现在患者反见汗出，与常情不符，故用“反”字以突出和鉴别，同时提示其病机，此是少阴阳气衰微，阴寒内盛，虚阳外迫的表现，所以仲景断言“亡阳也”。又第185条：“反汗出濈濈然”，其“反”字既有加强辩证的作用，又突出病机转折。太阳伤寒表症本无汗，现反见汗出濈濈然，说明邪已入里，阳明里热炽盛，迫津外泄，是“转属阳明也”。

二、帮助寒热真假证候的鉴别。寒热是鉴别疾病性质的纲领，也是辨别阴阳属性的主要依据。但临床病情复杂，往往发展到危重阶段，其临床表现与疾病本质不符而出现寒热错杂的假象，此时必须仔细辨析，透过现象，抓住本质。仲景往往以“反”字记录特殊的寒热症状并加以辨析，为临床辨证提供了宝贵的经验。如第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”病人身大热貌似热证，常理当恶热喜凉，褪衣掀被，然而患者却“反欲得衣”，喜温避寒，提示“大热”是假象，里有阴寒才是真情，这是阴寒内盛，格拒虚阳浮越于外的真寒假热之象。同样身寒之人“反不欲近衣”，提示此人当是邪热深伏，阳气郁闭的真热假寒之证。又若第122条之“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反见吐者”，数脉主热，当消谷善饥，为胃阳旺盛，火盛消谷之象，但此病人数脉却又“反吐”，莫非寒邪克胃？仲景之“反”字起到点眼之用，仔细分析得出数脉并非真热乃为“客热”，是胃中虚寒，虚阳躁动之假象。所以在此种特殊情况下，出现脉症不相应的矛盾现象，仲景以“反”字提示必须四诊合参，才能明辨脉症的真假，正确决定从脉或从症。

三、引出失治误治并随症治疗。疾病是一个不断变化发展的过程，加之体质不同、兼加病邪不同，抑或治疗方法的不同，其临床变现也就千差万别、极其复杂，这就往往不能抓住主症，更不能药到病除，故在临床出现失治误治。仲景不仅仅以“反”字来引出治疗方法的得当与否，更是通过分析其治疗过程而随症治疗，即“观其脉症，知犯何逆，随症治之”。如45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之”。太阳病，用辛温之品发汗乃其正治之法，用药后仍不解者，当仔细分析，辨明原因，把握表里出入，病机进退以及兼症有无等随症治之。其脉浮不愈，知邪仍在表，当汗出乃愈，医者却“反”其道而行之，妄用下法治疗，“故令不愈”。又见115条“脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。”提示表热实证误用灸法而致变证，犯了“实实”之戒。又如29条：“伤寒脉浮，自汗出，

小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”论太阳中风兼阴阳两虚证，当扶正解表表里兼顾，而医者贸然使用桂枝汤重伤阴阳，导致变证，仲景直言：“此误也”。又如103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈”。少阳病当和解，禁用汗、下、吐等法，现“反”二三下之，是为误治无疑，同时分析少阳阳明并病，少阳不解不可下，而阳明燥结又必须得下，故提出随症治疗的方法，即用大柴胡汤和解与通下并行，以此病则愈。

四、说明表里同病及汗下先后的治疗原则。如第90条：“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆”。此条既反映了治疗方法的的正确与否，更重要的是提示了表里同病及汗下先后的治疗原则。其“反”字是以太阳兼阳明之表里同病而言，如果太阳表症较急且重，阳明里症较轻缓时，当以先表后里，即先发汗解表，待表证解除后再攻下治里，而医者“反”先攻下，不仅徒伤其里，而且有可能致使表邪内陷，加重里证，甚至引起新的变证，所以言“此为逆也”。又如92条：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”患者太阳表证，其脉当浮，而反见沉脉，沉脉主里，表证见里脉，与常规不符，故曰“反”。辨析此证为少阴阳气素虚，又感风寒所致，是表里同病之太少两感，服汤不愈者当用四逆汤温振里阳而救其表。通过“反”字告诫后人，临床当根据表里证候的轻重缓急，仔细分析疾病的病因病机，正确的选用治疗方法。

五、特殊用法于解释病脉特点，只有一条即178条炙甘草汤方证：“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代，阴也”。脉结代是炙甘草汤的主症之一，但临床如何分辨？这里“反”字用法即是详细的解释结脉、代脉的特点以及预后。“中有还者反动”之“反”当作“复”解，言这种结脉在脉搏跳动过程中发生歇止，而复来之脉有数次搏动较快，波幅较小，通过这种“小数”以补偿间歇的至数，这也是《伤寒论》中唯一的“反”字特殊用法。

六、辨别病变部位。如第124条言：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”。其“反”字是相对于结胸证的病位而言的，结胸证是太阳病变证，是邪气内陷与宿有痰浊水饮结聚于胸中，而见膈内拒按，心下痛，按之石硬等症。其言“反不结胸”是说明邪气还未结于上，病位并非胸中。又若243条：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上