病例讨论-重症肺炎
重症肺炎疑难病例讨论ppt
新兴治疗技术及药物介绍
01 免疫治疗药物
介绍新型免疫治疗药物的作用机制、临床试 验效果及适用人群。
03 基因编辑疗法
探讨CRISPR-Cas9等基因编辑技术在重症 肺炎治疗中的潜力和挑战。
阐述干细胞、细胞因子等细胞治疗技术在重 症肺炎中的应用及前景。
02 细胞治疗技术
预防措施及康复指导
预防措施
介绍疫苗接种、生活习惯调整等预防措施，以降 低重症肺炎的发生率。
康复指导
提供康复期间的饮食、运动等建议，帮助患者更 快地康复。
05 互动环节设计
提问与回答 环节
01
设计目的
增强医生间的交流，共同 解决疑难病例的诊疗问题。
02
提问方式
医生可就病例中的难点、 疑点提出问题，其他医生 进行回答或补充。
汇报人：XXX
病例特点分析
本次讨论总结了对重症肺炎疑难病例的特点，包括 临床表现、实验室检查、影像学检查等方面的详细 分析。
治疗策略讨论
总结了对重症肺炎疑难病例的治疗策略，包括药物 治疗、机械通气、免疫治疗等方面的讨论和建议。
未来研究方向
提出了未来重症肺炎疑难病例的研究方向，包括病 原体研究、免疫机制研究、新药研发等方面的探讨。
诊断及治疗过程
患者症状描述
描述患者的具体症状，如发热、 咳嗽、呼吸困难等，以及症状的
持续时间和变化情况。
诊断方法
介绍医生如何进行诊断，包括患 者的体格检查、实验室检查和影
像学检查等。
治疗过程
描述患者的治疗过程，包括使用 的药物、治疗方案和治疗效果等， 以及治疗过程中的问题和解决方
案。
02 病例分析讨论
03
回答内容
回答内容需准确、详尽， 包括病因、诊断、治疗方 案等，促进共同学习。
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
精选2021版课件
7
主要治疗
患者入院后一直排便异常，每日数次稀便， 至胶冻样粘液便，水样便。
排便次数增多，吸痰、咳嗽翻身等动作均 会引发排便。
先后请中医、消化内科会诊予中药调理， 服用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石 散收敛。
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8
讨论问题 1
1. 腹泻、大便失禁的预防及护理方法 的选择
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21
非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
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22
体征较隐匿
心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音界 左锁骨中线距前正中线为8-0cm
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18
病理生理特点
1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显 2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
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19
病理生理特点
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24
心衰护理小结
患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病 情能够平稳。护理方面：
病情观察 心电，氧饱和度检测非常重要。 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 输液速度的控制， 流质饮食的注意事项
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25
心衰的护理小结
液体输注的注意事项。 预防感染 监测水电解质酸碱平衡
护理病例讨论
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重症肺炎肺部感染病例分析
吸气/呼气压力
通气量
ST 升压时间50ms
6~8L/min
吸气压力10cmH20逐渐至18cmH20呼气压力5cmH20
药物治疗方案
治疗日期
治疗药物
给药剂量
给药途径
频次
4.30
布地奈德混悬液
2mg
雾化吸入
bid
特布他林雾化液
5mg
雾化吸入
bid
吸入用乙酰半胱氨酸溶液
0.3g
雾化吸入
bidΒιβλιοθήκη 4.27P=0.68
Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2023, 20:513-520．
一项随机、平行设计试验，纳入86位患者，随机分配到三个治疗组中：静脉注射甲泼尼龙组40mg Qd（n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid (n=27),雾化布地奈德4 mg, Bid(n=26).测量动脉氧分压，二氧化碳分压、PH及氧饱和度旳基线、24h、48h及出院旳数值，在入院和出院时测量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1)。研究成果发觉，在住院二十四小时、48小时和出院时，3组患者旳FVC,FEV1,SaO2和PaO2均明显改善，组间差别无统计学意义。
肺部感染病例分析
PART
1
病人基本情况
性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检验、辅助检验
患者简介
患者，女，79岁，农民。主诉：咳嗽伴气急一天
患者昨日无明显诱因出现咳嗽，气急明显，无畏寒发烧，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。夜间高枕卧位，至本院急诊就诊，查血常规:红细胞计数(4.09x1012/L),白细胞计数(17.12x109/L)，血小板计数(183x109/L)，血红蛋白117.00g/l ,中性细胞比率81.21% 胸部CT:两肺多发炎症，两侧胸腔积液。为进一步诊治，拟”两肺肺炎“收入住院。
一例重症肺炎患者的病例讨论汇编
一例重症肺炎患者的病例讨论汇编这位重症肺炎患者是一位51岁的男性，名叫李先生。
他于三周前被送入急诊科，主诉呼吸困难、高热和咳嗽。
他曾有吸烟史和高血压病史，并在两个月前被诊断出患有Ⅱ型糖尿病。
在过去的两周内，李先生一直在居家隔离接受治疗，但症状没有好转。
李先生在入院时的体征显示，他的体温为39.2℃，心率为110次/分钟，呼吸频率为32次/分钟，血氧饱和度为88%。
体格检查发现双肺部有明显的干性啰音和呼吸困难。
鼓励李先生进行新冠病毒检测后，结果显示为阳性。
立即开始对他进行隔离治疗，并实施了以下治疗措施：1. 氧疗：根据血氧饱和度低的情况，李先生被开始了氧疗。
初始时，给予5升/分钟的氧气流量。
然而，李先生的呼吸困难持续恶化，后来增加到每分钟10升的氧气流量。
2. 抗病毒治疗：李先生在入院时立即开始了瑞德西韦的抗病毒治疗。
这种药物在一些研究中表现出对新冠病毒有一定的疗效。
3. 抗生素治疗：因为李先生的体温持续升高，且咳嗽症状严重，被怀疑有继发感染的可能性。
因此，他开始了广谱抗生素治疗以防止并发症的发生。
4. 对症治疗：为了缓解李先生的症状，医生给予他退热药物、咳嗽抑制剂和镇静剂。
这些药物有助于控制他的症状，提高他的舒适度。
在住院的第三天，李先生的呼吸困难持续加重，并且出现了意识混浊的症状。
他被转移到重症监护室进行更加紧密的监测和治疗。
重症监护室中，李先生接受了以下治疗手段：1. 呼吸机辅助呼吸：李先生的呼吸困难进一步加重，需要进行呼吸机辅助呼吸。
通过插管将气管连接到呼吸机，以提供足够的氧气和呼出二氧化碳。
2. 血管活性药物治疗：因为李先生的血压下降，医生开始给予血管活性药物，以维持血压在稳定范围内。
3. 液体支持：李先生在入院时出现了一定程度的低血压，因此需要静脉输液来补充体液和维持循环。
4. 血液透析：由于李先生患有Ⅱ型糖尿病，肾功能可能受到损害。
在重症监护室，他接受了血液透析，以帮助排除体内的废物和维持电解质平衡。
病例讨论-重症肺炎
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
重症肺炎护理疑难病例讨论
未来护理技术的发展趋势
智能化护理
利用人工智能、物联网等技术， 实现护理工作的智能化和自动化
，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制 定个性化的护理方案，提供更加
精准和贴心的护理服务。
预防性护理
加强预防性护理的宣传和教育， 提高公众对预防性护理的认知度 和重视程度，降低重症肺炎的发
护理效果评估
定期评估护理效果，及时调整 护理措施，提高护理质量。
04
护理经验分享
成功护理案例介绍
成功护理案例一
成功护理案例三
患者李某，因重症肺炎入院，经过精 心护理，成功脱离危险，康复出院。
患者张某，因重症肺炎导致呼吸衰竭 ，经过护理团队的紧急处理和精心护 理，最终转危为安。
成功护理案例二
患者王某，因重症肺炎并发其他疾病 ，经过护理团队的精心护理，病情得 到有效控制，逐渐好转。
02
患者入院时体温高达 39℃，呼吸急促，血氧 饱和度下降至85%。
03
患者既往有慢性阻塞性 肺疾病（COPD）病史 ，长期吸烟。
04
患者入院后立即接受吸 氧、抗感染、解痉平喘 等治疗措施，但病情持 续恶化。
02
重症肺炎护理难点分析
呼吸困难的护理
01
02
03
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸 道通畅，必要时使用吸痰 器或气管插管等设备。
护理过程中的注意事项
注意观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如体温、呼吸、 心率等，以及时发现病情变化。
合理使用抗生素
遵医嘱使用抗生素，避免耐药性的产生。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 预防窒息和肺部感染。
重症肺炎病历讨论
中量淡血性稀薄分泌物。吸取分泌物送病原学 检查。
治疗（第4天：1月28日）
➢4、疾控中心回报咽拭子检测流感病毒阳性（
重度ARDSቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
柏林标准 起病时间
ARDS
轻度
中度
重度
明确诱因下一周内出现的急性或进展性呼吸困难
氧合指数：201-300 并 低氧血症
PEEP≥5
氧合指数：≤200 并 氧合指数：≤100 并且
PEEP≥5
PEEP≥10
肺水肿来 源
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**
X线胸片 双侧浸润影*
双侧浸润影*
治疗（第5天：1月29日）
➢甲强龙减量，改为40mg Q12H。
1月29日体查
➢镇静 ➢T：36.2°C HR79次/分
Bp104/67mmHg 氧和指数为128， 呼吸 音增粗，双下肺闻及少量湿罗音 ➢心脏、腹部查体(-)
➢ 其妻子一周前亦有类似症状，口服“感冒药” 后痊愈。
➢ 家禽接触史：否认家禽接触史
入院体查
➢ 体温：39.1°C ➢ 心率：105次/分 ➢ 血压：116/72mmHg ➢ 呼吸：41次/分 ➢ 经皮血氧饱和度：90%（面罩吸氧） ➢ 神情，端坐位，呼吸浅快，唇稍发绀，结膜明
显充血，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻 及少量细湿性罗音及哮鸣音，心率105次/分,律 齐，双下肢无水肿。
入院检查
➢ 肝功能：谷丙转氨酶(ALT)，71U/L，谷草转氨 酶(AST)，149U/L，白蛋白(ALB)，27.1g/L， TBIL8.9umol/L DBIL4.1umol/L
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%～ 10%,到80岁增加了10倍
在住院的心衰患者中80%年龄 〉65岁
精品课件
病理生理特点
1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显 2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
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病历简介
查体：
➢ T 38.4℃ P 98次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次 /分 Bp 144/87mmHg SPO2 >95%；
➢ 神智清醒，伴有腹泻，大便失禁。肛周皮肤轻度 水肿，发亮，色素沉着，无破损。
➢ 右侧下肢活动障碍，自诉疼痛明显。
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病历简介
心理社会评估：患者性格比较外向，发 病前生活基本能自理。家庭经济条件较 好。与保姆一起居住。患者及家属对疾 病有一定的了解，对于诊疗的依从性较
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心衰护理小结
患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病 情能够平稳。护理方面：
病情观察 心电，氧饱和度检测非常重要。 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 输液速度的控制， 流质饮食的注意事项
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心衰的护理小结
液体输注的注意事项。 预防感染 监测水电解质酸碱平衡
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非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
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体征较隐匿
心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
疑难病例讨论重症肺炎课件PPT
需要特殊治疗
如使用抗生素、糖皮质激素等 特殊药物治疗。
CHAPTER 02
重症肺炎的常见病因与发病机制
常见病因
病毒性肺炎
如流感病毒、呼吸道合胞病毒 等，易导致间质性肺炎。
真菌性肺炎
如念珠菌、曲霉菌等，多见于 免疫功能低下患者。
细菌性肺炎
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 等，常引起大叶性肺炎和肺脓 肿。
营养支持
给予患者营养支持，提高 机体抵抗力。
康复治疗
针对患者的具体情况，制 定个性化的康复治疗方案 。
并发症处理
心力衰竭
对于并发心力衰竭的患者 ，给予强心、利尿等治疗 措施。
呼吸衰竭
对于并发呼吸衰竭的患者 ，采用机械通气等措施维 持呼吸功能。
多器官功能衰竭
对于并发多器官功能衰竭 的患者，给予综合治疗措 施，保护重要脏器功能。
发热
患者体温升高，常伴有寒战。
诊断方法
病史采集
了解患者有无吸入异物、慢性 肺部疾病等高危因素。
体格检查
观察患者的生命体征，特别是 呼吸频率、血压和心率。
实验室检查
血常规检查显示白细胞计数和 中性粒细胞比例升高，C反应蛋 白和降钙素原等感染指标也会 升高。
影像学检查
胸部X线或CT扫描可见肺部炎 症浸润影，严重时可出现肺实
CHAPTER 05
重症肺炎的预防与护理
预防措施
接种疫苗
鼓励儿童和成人接种肺炎球菌疫苗， 以降低感染肺炎的风险。
保持卫生
经常洗手，避免接触患者或疑似患者 ，注意呼吸道卫生，避免吸入污染物 。
加强锻炼
定期进行有氧运动，增强身体免疫力 ，抵抗病毒和细菌的侵袭。
健康饮食
保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、 维生素和矿物质，增强身体抵抗力。
儿科重症肺炎的病例分析与讨论
在治疗过程中，需密切关注并处 理可能出现的并发症，如心脏疾 病、营养不良等。
预后评估
评估指标
预后评估主要依据患儿的病情严 重程度、治疗反应以及自身身体 状况等因素。
长期预后
对于重症肺炎患儿，需要关注其 长期预后，包括肺功能、生长发 育和心理健康等方面。
复发的预防
对于已经治愈的患儿，应采取措 施预防复发，如加强锻炼、避免 接触感染源等。
考虑患儿年龄和体重
不同年龄和体重的患儿对药物的吸收和代谢不同 ，应根据具体情况选择合适的药物和剂量。
3
遵循抗生素使用原则
在使用抗生素时，应遵循合理、早期、足量、联 合的原则，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏 感抗生素。
药物治疗
抗生素治疗
针对不同病原体，选用敏感抗生 素进行治疗，如青霉素、头孢菌
素等。
抗病毒治疗
对于病毒感染引起的肺炎，可选用 抗病毒药物进行治疗，如利巴韦林 等。
对症治疗
针对患儿的咳嗽、咳痰等症状，可 选用止咳、化痰等药物进行治疗。
非药物治疗
氧疗
其他辅助治疗
对于缺氧的患儿，可采用鼻导管吸氧 或面罩吸氧等方式进行氧疗。
如拍背排痰、保持呼吸道通畅等，有 助于改善患儿症状。
雾化吸入治疗
03
重症肺炎的病理生理机制
发病机制
01
02
03
感染性肺炎
由细菌、病毒、支原体等 感染引起，通过呼吸道侵 入肺部，引发炎症反应。
免疫性肺炎
由于免疫系统异常或过敏 反应导致肺部炎症，通常 与过敏原暴露有关。
吸入性肺炎
由于呕吐物、食物或其他 异物误入肺部引发的炎症 反应。
病理改变
肺部组织炎症
肺泡和气道内出现炎症细 胞浸润，导致肺组织水肿 和充血。
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重症肺炎病例讨论
急性加重前驱期
急性加重症状恢复期
临床恢复期
辅助检查及检验
胸部CT检查：右侧液气胸；右肺炎症、实变；右肺空洞性 病变；左肺上叶炎症、部分实变；右肺门增大；冠状动 脉钙化灶；胸膜局部增厚。 4-28
血气分析 PH7.50 二氧化碳分33mmHg 氧分压55mmHg 血糖17.3mmol/L
辅助检查及检验
➢胸部X线表现肿块呈分叶状，有毛刺 ➢癌组织坏死液化后，可形成厚壁空洞 ➢多次痰细胞学检查和气管镜检查可确诊
支气管扩张
➢慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咳血 ➢查体肺部固定湿啰音 ➢X线胸片可见卷发样改变 ➢胸部可见支气管呈柱状、囊状扩张
为什么予以抗结核治疗，诊断结核的依据是什么
抗结核治疗
次要标准
➢呼吸频率≥30次/分 ➢缺氧，血气分析PaO2/FiO2小于250 ➢多肺叶浸润 ➢意识模糊和（或）定向障碍
次要标准
➢高氮质血症，BUN大于20或诊断为尿毒症 ➢白细胞计数小于4.0×10∧9/L，诊断为白细胞减少症 ➢体温（T＜36℃） ➢血压低，需要液体或者升压药复苏
小结
符合1项主要标准或3项次要标准以上的患者就可以考虑为重症肺, 考虑收入ICU治疗。
该患者的鉴别诊断
肺脓肿
➢高热、咳嗽、大量脓臭痰 ➢X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液体 ➢急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全消退 ➢慢性肺脓肿，既往有急性肺脓肿病史
肺结核
➢低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状 ➢干湿啰音多位于上肺局部 ➢X线胸片和痰结核菌检查可做出诊断
肺癌
➢部分患者有长期吸烟病史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和 消瘦等症状
二、清理呼吸道无效 1.保持病房内空气新鲜，定时通风，注意保暖。 2.协助患者取舒适体位。 3.遵医嘱给予雾化吸入药和氧气吸入。 4.遵医嘱给药，并观察疗效。 5.保持呼吸道通畅。
小儿重症肺炎护理查房疑难病例讨论
目 录
• 病例介绍 • 重症肺炎概述 • 护理查房疑难病例讨论 • 治疗方案与护理建议 • 案例分析 • 总结与展望
01
病例介绍
患儿基本信息
姓名：张三 年龄：2岁
性别：男
病情状况
重症肺炎，伴有高热 、咳嗽、气促等症状 。
血气分析显示存在低 氧血症，呼吸急促。
VS
机遇
随着医疗技术的不断进步，小儿重症肺炎 的治愈率逐渐提高，这为护理人员提供了 更多的治疗手段和护理方法。同时，随着 人们对健康需求的增加，小儿重症肺炎护 理在预防、康复和家庭护理等方面的需求 也日益增长，为护理人员提供了更广阔的 发展空间。
未来研究方向
深入研究小儿重症肺炎的发病机制和 病理生理变化，为制定更加有效的护 理方案提供科学依据。
03
护理查房疑难病例讨论
病例护理难点01ຫໍສະໝຸດ 0203患儿病情复杂
小儿重症肺炎病情严重， 并发症多，需要全面细致 的护理。
家长焦虑情绪
家长对患儿病情担忧，易 产生焦虑情绪，需要护理 人员做好心理护理。
护理操作难度大
小儿重症肺炎需要频繁吸 痰、吸氧等操作，需要护 理人员具备较高的操作技 能。
护理措施及效果评价
01
02
03
04
严密监测病情
对患儿的生命体征、症状等进 行严密监测，及时发现病情变
化。
呼吸道护理
保持患儿呼吸道通畅，及时吸 痰、吸氧，预防并发症。
心理护理
对家长进行心理疏导，缓解焦 虑情绪，提高患儿家长的配合
度。
营养支持
保证患儿充足的营养摄入，提 高免疫力。
护理经验总结
加强病情观察
对于小儿重症肺炎的护理，需要 特别注意观察病情变化，及时发
重症肺炎病历讨论
治疗（第4天：1月28日）
4、疾控中心回报咽拭子检测流感病毒阳性（
非H7N9），抗生素降阶梯：哌拉西林他唑巴坦 4.5 Q8h ，继续复查痰培养。 5、糖皮质激素减量为甲泼尼龙40MG Q8H。 6、继续补充人血白蛋白，40g/日，静脉用人 免疫球蛋白10g/日。
1月29日肺部CT
肺部CT提示：双肺可见广泛片絮状、磨玻璃样及蜂窝网格状密度增高影，较前 明显增多。
治疗（第5天：1月29日）
甲强龙减量，改为40mg Q12H。
1月29日体查
镇静 T：36.2°C HR79次/分 Bp104/67mmHg 氧和指数为128， 呼吸 音增粗，双下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-)
一例重症肺炎病例讨论
入院情况
个人情况： 性别：男 年龄：41岁 职业：木工 体重：70Kg 既往史：既往无特殊病史。否认输血史。无药 物食物过敏史。无不良嗜好。 入院主诉：发热、咳嗽1周，加重伴气促、痰 中带血1天于2014年1月24日10：00入我院。
入院情况
患者1周前无明显诱因开始出现发热，最高体 温40.2℃，无明显畏寒及腹泻，伴咳嗽，为刺 激性干咳，少痰，伴头痛及肌肉酸痛，在当地 诊所口服“感冒药”及输液治疗（头孢曲松钠， 双黄连等），症状无明显缓解，反复高热，1 天前开始出现气促、痰中带血，且进行性加重， 伴有胸痛，随来我院急诊就诊。起病以来，精 神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常。 其妻子一周前亦有类似症状，口服“感冒药” 后痊愈。 家禽接触史：否：谷丙转氨酶(ALT)，71U/L，谷草转氨 酶(AST)，149U/L，白蛋白(ALB)，27.1g/L， TBIL8.9umol/L DBIL4.1umol/L 心肌酶学：CK359u/l LDH 371u/l Mb128ug/l 凝血功能：FIB 4.59g/L，INR 0.92，APTT 28.1Sec 血沉：17mm/h 心肌肌钙蛋白：阴性 CRP12.5mg/l，PCT0.059ng/ml
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2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录
讨论日期：2017 年11 月16 日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，### 主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2 岁11 月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）
讨论记录：
1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T: 39.5 C, P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++ ），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：
2017 年11 月12 日我院门诊血常规：WBC7.5G/L , N%68.04% , L% 22.44% , CRP
<1mg/L 。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB 病毒衣壳抗原IgM 阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15 复查血常规WBC4.5g/L ，
N58.74% ，
HGB118g/L ，肺炎支原体抗体IgM 阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90% 左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
### 副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见：##住院医师：患儿因“咳嗽3 天，发热1 天”入院，胸片提示支气管肺炎，目前急性支气管肺炎诊断明确。
入院后第2 天予头孢曲松抗感染治疗，现患儿仍反复发热，咳嗽剧烈，肺部出现湿性啰音，病情进展，头孢曲松已使用3 天，效果欠佳，建议升级抗生素治疗。
###主治医师：诊断意见同前。
患儿入院时查肺炎支原体抗体滴度阴性，但复查IgM 抗体阳性，支持肺炎支原体感染诊断，已使用阿奇霉素抗感染治疗。
现患儿入院第
5 天，仍反复高热，咳嗽剧烈，肺部啰音渐增多，考虑感染控制欠佳，不能排除合并细菌感染，头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南抗感染治疗，并予复查胸片。
##副主任医师：患儿急性支气管肺炎，肺炎支原体感染诊断明确。
现患儿反复高热，咳嗽剧烈，呼吸心率快，精神差，支持重症肺炎诊断。
患儿病情重，不能排除合并细菌感染，经头孢曲松抗感染治疗效果欠佳，可使用美罗培南加强抗感染，继续阿奇霉素抗肺炎支原体治疗，密切监测病情变化。
3 .主持人的总结意见：
###副主任医师：总结病史：1.患儿2岁11月，女，急性病程。
2.发热、咳嗽，精
神食欲差，呼吸心率快，肺部可闻及湿性啰音。
3.胸片提示支气管肺炎。
入院时及
复查查血常规白细胞及CRP 不高，复查肺炎支原体抗体IgM 阳性。
目前考虑诊断：1.急性支气管肺炎（重症）：依据患儿，急性病程，咳嗽3 天，发热1 天，入院查体肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音，胸片提示支气管肺炎。
入院后患儿仍反复高热，呼吸心率增快，监测指尖血氧饱和度在90% 左右，重症肺炎可诊断。
2.
肺炎支原体感染：依据患儿2 岁11 月，急性病程，反复高热，咳嗽剧烈，复查肺炎支原体抗体IgM 阳性，可诊断。
鉴别诊断：1. 支气管异物：支持点：咳嗽；不支持点：无呛咳，双肺呼吸音对称，双肺无呼吸音减弱或消失，无异物吸入史，胸片未见异物影，不支持；2. 肺结核：支持点：咳
嗽；不支持点：无结核接触史，已接种卡介苗，无长期低热病史，无体重下降，暂不支持，必要时查PPD 试验协诊；3. 急性支气管炎：支持点：发热、咳嗽；不支持点：肺部可闻及固定罗音，胸片提示支气管肺炎。
4•川崎病：支持点：发热》5天；不支持点：无口唇皲裂、杨梅舌，浅表淋巴结肿大等表现，手足无硬性水肿，肛周无脱屑，不支持。
病原体方面：患儿2 次查血常规白细胞及CRP 不高，细菌感染依据不足，考虑患儿反复高热、咳嗽与肺炎支原体感染所致炎症反应有关。
治疗上：今可继续阿奇霉素、头孢曲松抗感染治疗，加用甲强龙2mg/kg bid 抗炎，余继续吸氧、雾化、改善肺部循环等对症治疗，建议完善血沉、PCT 、血培养等，必要时复查胸片，密切监测生命征。
必要时可复查胸片及肺炎支原体混合抗体。
记录者签名：主持人签名：
2017 年11 月18 日。