常用利尿剂及注意事项

常用利尿剂及注意事项
利尿剂的作用主要是影响尿液生成的过程，特别是抑制肾小管重吸收和分泌功能。

利尿药的分类可分为五类
袢利尿药又称为Na+-K+-2Cl—同向转运体抑制药和高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段隨质部和皮质部，抑制Na+-K—-2Cl—同向转运体，利尿作用强。

如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。

一【袢利尿药】
呋塞米：属于磺胺类化合物，是邻按基本甲酸衍生物
【药理作用】
①利尿作用利尿作用迅速、强大、短
暂。

呋塞米可使肾小管对Na+的重吸收
由原来的99.4%下降为70%-80%。

正常
状态下，持续给予大剂量呋塞米可使成
人24h小时内排尿达50-60L。

②扩张血
管扩张小动脉，增加肾血流量，这在
呋塞米的利尿作用中具有重要意义，也
是预防预防急性肾功能衰竭的理论基
础；还可扩张小静脉，减轻心脏负荷，
降低左心室充盈压，减轻肺水肿，也有
助于急性左心衰的治疗。

作用机理尚未
完全阐明。

【体内过程】
口服吸收不完全，吸收率为60％。

口服后15～60分钟内起效，60～120分钟血药浓度达峰值，作用持续4～6小时。

静脉注射作用更快，5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时。

血浆蛋白结合率为95％～99％，急性肾功能衰竭时结合率可减少9％～14％。

呋塞米可通过胎盘，并可经乳汁分泌。

主要经肾小管有机酸分泌机制分泌，主要以原形经尿排出。

因排泄较快，反复给药不易在体内蓄积。

【临床应用】
①严重水肿对心、肝、肾性水肿等均有效，因易引起电解质紊乱，主要作用于其他利尿药无效的严重水肿。

②急性肺水肿和脑水肿静注呋塞米能迅速扩张容量血管，使回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿；治疗脑水肿是继发其利尿剂用，使血容量减少，血液浓缩，血浆渗透压升高，有利于减轻脑水肿。

3.急性肾功能衰竭早期应用呋塞米，对急性肾功能衰竭有较好的防治作用。

主要通过利尿、增加肾血流量，以维持一定的尿量，并减轻肾小管萎缩、坏死。

4.高钙血症抑制Ca2+的重吸收，降低血钙，通过联合应用袢利尿药和静脉输入生理盐水而大大增加Ca2+的排泄，这对迅速控制高钙血症有一定的临床意义。

5.加速毒物排出可用于巴比妥类、水杨酸类等药物中毒的抢救处理，配合输液可促进药物从尿中排出。

这一作用仅对以原形或活性代谢产物经肾排泄的药物或毒物有效。

【不良反应】
1.水与电解质紊乱为最常见的不良反应。

常因过度利尿引起，表现为低血容量、低血钾、
低血钠、低氯性碱中毒等，长期应用还可引起低血镁。

其中以低血钾最为常见，一般用药后1～4周出现，临床表现为恶心、腹胀、乏力及心律失常等，且低血钾可增强强心苷对心脏的毒性，还有认为肝昏迷也与低血钾有关。

故应注意严密监测血钾浓度，当低于3.0mmol/L 时，应及时补充钾盐或合并应用留钾利尿药。

当低血钾与低血镁同时存在时，应注意纠正低血镁，否则难以纠正低血钾，因Na+-K+-AIP酶的激活需要Mg2+。

2.耳毒性表现为耳鸣、眩晕、听力减退，甚至发生暂时或永久性耳聋。

呈剂量依赖性，肾功能减退者或合用氨基苷类抗生素尤易发生。

其原因可能与内耳淋巴液电解质成分改变和耳蜗管基底膜毛细胞损伤有关。

3.高尿酸血症由于利尿作用使血容量降低，细胞外液浓缩，导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加；另外，呋塞米还可竞争性抑制尿酸经肾小管分泌排泄。

长期用药多数患者可出现高尿酸血症，但较少引发痛风。

痛风患者慎用。

4.其他口服或静脉注射时可致恶心、呕吐、腹泻，剂量过大时可致胃肠出血。

少数患者可发生白细胞、血小板减少。

也可发生过敏反应，表现为皮疹、嗜酸粒细胞增多、间质性肾炎等。

【药物相互作用】
有耳毒性的药物如氨基苷类抗生素和第一、二代头孢菌素等可增强呋塞米的耳毒作用，应避免合用。

华法林、氯贝丁酯等可与呋塞米竞争与血浆蛋白结合，而增强其毒性。

吲哚美辛等非甾体抗炎药可抑制其排Na+作用。

肾上腺皮质激素可增加肾小管分泌K+，与呋噻米合用，更易引发低血钾。

【其他袢利尿药】
布美他尼(丁苯氧酸)为间氨苯磺氨基衍生物，利尿作用及作用机制与呋塞米相似。

利尿作用强度为呋塞米的40倍，但最大利尿效应与呋塞米相似。

口服吸收快而完全，吸收率为80％。

不良反应较呋塞米轻，耳毒性亦低。

大剂量可出现肌肉疼痛和痉挛。

本药与磺胺类药物有交叉过敏反应。

托拉塞米的化学结构、作用机制与呋塞米相似，利尿作用较强而持久，尿中钾、钙的排出作用较弱。

阿佐塞米和吡略他尼利尿作用的部位和机制、临床应用及不良反应等均与呋塞米相似。

依他尼酸( ethacrynic acid，利尿酸)的利尿作用和机制与呋塞米相似。

但不良反应较多，可致永久性耳聋，现已少用。

二【噻嗪类药物】
噻嗪类药物又称为中效能利尿药，包括噻嗪类，也包含非噻嗪类，利尿作用相似。

本类药物是人们在研究和开发更有效的碳酸酐酶抑制药时发现的，后来明确噻嗪类药物抑制NaCl的转运不依赖于抑制碳酸酐酶的活性，主要作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl—同向转运体。

部分噻嗪类药物虽然保留了明显的抑制碳酸酐酶活性的作用，但已不是其产生利尿作用的主要机制。

【噻嗪类】
噻嗪类是临床广泛应用的口服中效利尿药。

该类药物有共同的基本结构，由一个杂环苯并噻二嗪和一个磺酰胺基组成。

其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基团而得。

包括氯噻嗪、氢氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戍噻嗪、泊利噻嗪、三氯噻嗪、甲氯噻嗪等，其中较常用的是氢氯噻嗪。

本类药物作用相似，仅效价强度和作用时间长短不同。

【药理作用】
1.利尿作用噻嗪类具有中等强度的利尿作用，作用温和而持久。

其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl—同向转运体，使NaCl重吸收减少，而降低肾的稀释功能，对浓缩功能无影响。

尿中除Na+、Cl—排出增多外，K+的排泄也增多，主要是由于转运至远曲小管的Na+
增加，促进了Na+-K+交换。

本类药还促进远曲小管对Ca2+的重吸收而减少尿Ca2+含量，减少钙在肾小管内沉积，可抑制因高尿钙所致的肾结石形成。

Ca2+重吸收增加的原因是由于Na+重吸收减少，细胞内Na+降低，促进基侧膜Na+- Ca2+交换。

本类药对碳酸酐酶有轻度抑制作用，略增加HCO3—的排泄。

故应用本类药后，尿中Na+、Cl—、K+、Mg2+、HCO3—排出均增加。

2.抗利尿作用噻嗪类药对尿崩症患者具有明显的抗利尿作用，能明显减少其尿量及口渴等症状。

其作用机制尚未闻明。

3.降压作用噻嗪类单用对轻度高血压患者有降压作用，与其他抗高血药联合应用能对抗血管扩张引起的水钠潴留。

【体内过程】
口服吸收良好，除氯噻嗪外，其他噻嗪类吸收率较高，一般在1～2小时内出现利尿作用。

各个药物的消除途径不同，有的主要以原形经肾小管分泌排出，有的主要经肝代谢消除。

【临床应用】
1. 水肿噻嗪类可用于各种原因引起的水肿。

对轻、中度心源性及肾源性水肿疗效较好，因本类药物在肾小球滤过率低于30ml/min时，利尿作用明显降低，故对严重肾功能不全者疗效较差。

对肝性水肿与螺内酯合用有较好疗效，但易致血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。

2.高血压是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用。

3.尿崩症对轻型尿崩症有一定疗效，可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。

【不良反应】
1.电解质紊乱长期用药可致低钾、低镁、低氯血症等，尤以低血钾为常见，合用留钾利尿药可防治。

2.代谢变化大剂量长期应用可引起高血糖、高脂血症、高尿酸血症，肾功能不全患者可致血尿素氨升高等可使糖尿病以及糖耐量中度异常患者血糖升高，还可升高胆固醇和低密度脂蛋白等。

糖尿病、高脂血症和痛风患者应慎用。

3.过敏反应本类为磺胺类药物，可引发过敏反应如皮疹、皮炎等，偶见溶血性贫血、血小板减少等。

【药物相应作用】
噻嗪类与奎尼丁合用可引起扭转型室性心动过速，与氯磺丙腺合用可减弱后者的降血糖作用，吲哚美辛能减弱氢氯噻嗪的作用，皮质激素，两性素B等可加重氢氯噻嗪所引起的低血钾。

非噻嗪类
非味类药物如吲达帕胺、氯噻酮等，虽无噻嗪环，其利尿作用与噻嗪类相似。

氯噻酮作用部位与噻嗪类相似，利尿强度与氢氯噻嗪相当。

但其对碳酸酐酶的抑制作用比后者强70倍。

该药可通过胎盘进入胎儿体内，孕妇及哺乳期妇女禁用。

其他不良反应及注意事项同噻嗪类。

吲达帕胺作用部位与噻嗪类相似，利尿作用较氢氯噻嗪类强。

该药对K+影响较小。

三【保钾利尿药】
保钾利尿药包括醛固受体拮抗药和Na+通道阻滞药，如螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利、它们均作用于远曲小管远端和集合管。

本类药物利尿药作月弱，较少单用，主要与其他利尿药合用。

螺内酯，安体舒通，是人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固酮相似。

【药理作用】
螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。

本药及其代谢产物坎利酮的化学结构与醛固酮相似，通过竞争性地与醛固受体结合，对抗醛固酮诱导蛋白的合成，而对抗醛固酮的作用。

抑制Na+的重吸收和K+的分泌，表现出排钠保钾的利尿作用。

螺内酯的利尿作用弱，其利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内醛固酮水平高时作用明显，对切除肾上腺的动物则无利尿作用。

【体内过程】
口服吸收率约为65％，血浆蛋白结合率为90％，大部分药物在肝内代谢，坎利酮为其活性代谢物。

螺内酯消除较快。

【临床应用】
用于治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿。

因其利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类利尿药或高效能利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+丢失。

常与排钾利尿药合用，用于治疗心力衰竭、肝硬化和肾炎等引起的水肿。

【不良反应】
较少。

常见有恶心、呕吐、乏力、头痛、眩晕等。

大剂量或长期应用可引起高血钾，肾功能不全、糖尿病及老年患者易发生，应慎用。

氨苯蝶啶可抑制二氢叶酸还原酶，可引起叶酸缺乏。

长期或大剂量应用可引起高血钾，肾功能不良者易发生。

少数患者可引起头痛、困倦和精神紊乱等。

有性激素样作用，偶可引起内分泌系统紊乱，如月经不调，更年期阴道出血，女性多毛、性欲减退、男性乳房女性化等。

氨苯蝶啶和阿米洛利
氨苯蝶啶（三氨蝶啶)和阿米洛利(氨氯吡咪)虽化学结构不同，但药理作用相同。

【药理作用】
作用于远曲小管远端和集合管，阻滞Na+通道抑制Na+的重吸收。

由于Na+的重吸收减少，而降低管腔内驱动K+分泌的负电位，减少K+分泌，抑制Na+-K+交换，而产生排钠、保钾的利尿作用。

其作用机制不受体内醛固酮水平影响，对切除肾上腺的动物仍有利尿作用。

大剂量时，还可抑制Ca2+、Mg+的重吸收和H+的分泌。

四、碳酸酐酶抑制药
乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制药，其化学结构中有磺胺基，是其活性必需基团。

【药理作用】
乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3—的重吸收，治疗量时乙酰唑胺抑制近曲小管约85％的HCO3—的重吸收。

由于Na+在近曲小管可与HCO3—结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。

但集合管Na+重吸收会大量增加，使K+的分泌相应增多(Na+-K+交换增多)。

因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3—、K+和水的排出增多。

乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO—的转运，如眼睫状体向房水中分泌HCO3—，脉络丛向脑脊液分泌HCO3—，而减少房水和脑脊液生成。

【临床应用】
目前临床很少作为利尿药使用，但它仍有几种特殊的用途。

1.治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。

2.急性高山病乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH，减轻症状，改善机体功能。

在开始攀登前24小时口服乙酰唑胺可起到预防作用。

3.碱化尿液可增加尿中HCO3—排出而碱化尿液，可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质(如阿司匹林)的排泄。

但只在用药初期有效，长时间服用乙酰唑胺要注意补充给予碳酸氢盐。

4.代谢性碱中毒用于心力衰竭患者过量使用利尿药造成的代谢性碱中毒，或呼吸性酸
中毒继发的代谢性碱中毒。

【不良反应】
严重不良反应少见。

常见有嗜睡，面部和四肢麻木感。

长期应用可发生低血钾症、代谢性酸中毒、偶有粒细胞缺乏及过敏反应。

肝、肾功能不全患者慎用。

五、【渗透性利尿药】
渗透性利尿药( osmotic diuretics)是一类能提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。

临床应用的药物有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。

该类药物具备以下特点:①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过;③不易被肾小管重吸收。

甘露醇是一种六元醇，临床常用其20％高渗溶液。

【药理作用】
1.脱水作用口服极少吸收，只发挥泻下作用。

静脉注射高渗甘露醇后，因不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血液转移而产生脱水作用。

对脑、眼前房等具屏障功能的组织脱水作用更为明显。

静脉注射20分钟左右起效，颅内压明显下降，2～3小时达最低水平，作用维持6小时以上。

2.利尿作用静脉注射高渗甘露醇后的脱水作用使血液稀释，增加血容量和肾小球滤过率。

该药在肾小管中几乎不被重吸收，使小管液渗透压增高，减少髓袢升支及集合管等对NaCl和水的重吸收，使尿量增加。

尿中Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CI—、HCO3—等。

电解质排出均增加。

一般静脉注射后10分钟起效，2～3小时作用达高峰，作用持续6～8小时。

【临床应用】
1.脑水肿及青光眼该药不易进入脑组织、眼前房等有屏障的特殊组织，是目前降低颅内压安全有效的首选药。

用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎及脑组织缺氧等引起的脑水肿，也适用于青光眼和大面积烫伤引起的水肿。

2.预防急性肾功能衰竭在急性肾功能衰竭伴有少尿时，甘露醇通过脱水作用减轻肾间质水肿。

通过利尿作用，稀释肾小管内有害物质，防止肾小管坏死。

此外，还能改善急性肾功能衰竭早期的血流动力学变化，对肾功能衰竭伴有低血压者效果较好。

【不良反应】
不良反应少见，注射过快可引起头痛、眩晕、恶心、视力模糊等。

心功能不全、活动性颅内出血患者禁用。

山梨醇是甘露醇的同分异构体，药理作用、临床应用及不良反应与甘露醇相似。

常用其25％的高渗溶液。

部分在肝内转化为果糖，故作用较弱。

葡萄糖制成50％高渗液，也能产生脱水及利尿作用。

但因其易从血管弥散进入组织，且迅速被代谢，故作用弱而不持久，主要用于脑水肿和急性肺水肿，一般与甘露醇合用。

六、【利尿合剂】
低分子右旋糖酐+酚妥拉明+速尿
酚妥拉明可扩张肾动脉增加肾小球滤过率，未发现酚妥拉明有降低正常血压作用;
低分子右旋糖酐可提高血浆胶体渗透压和血容量及溶质性利尿，阻断神经内分泌调节反射，反而提高肾小球滤过率与增加利尿，且可降低血液粘度与改善高凝状态，改善肾脏微循环速尿使血流量从髓质分流入肾皮质，增加加肾小球灌注，同时抑制肾小管重吸收功能三者有机结合起到任何单种利尿剂所不及的作用，大大地提高了利尿效果。

单纯补充白蛋白纠正低蛋白血症所带来的对肾脏的危害，但过多补充蛋白质加重肾脏负荷，延长和(或)加重蛋白尿与肾脏病变。

使用重组利尿合剂注意事项：因本利尿剂高效速效，随着大量排尿，要监测血清钠、钾、氯、尿量及消肿情况，适量补充盐与氯化钾，利尿后将低盐改为正常饮食，甚至高盐饮食，防止发生低钾、低钠、低氯血症及脱水；对顽固性水肿或严重水肿，严重低白蛋白血症者，治疗
初期配合少量白蛋白注射液，可使利尿效果更好，消肿加快。