利尿剂(一)

五、集合管功能亢进
• 1. 过量分泌的醛固酮介导的钠潴留，联用 醛固酮受体拮抗剂螺内酯 • 2. 过量分泌的抗利尿激素(加压素)介导的钠 潴留 • 3.血管加压素受体拮抗剂：托伐普坦（苏麦 卡）通过阻断过度产生的精氨酸加压素， 使净水排出增加，达到升高血浆渗透压 • 4.限制水的摄入
利尿剂响应差的处理措施
利尿剂的作用部位和利尿剂抵抗原因
利尿剂抵抗的原因和克服方法
• 一、肾小球率过滤下降 • 1. 异常的血流动力学（停用NSAID,暂缓 ACEI/ARB的使用） • 2. 低心排出量（血流动力学支持，多巴胺） • 3. 慢性肾脏病或功能性肾脏低灌注（加大 利尿剂剂量，但注意“天花板效应”）
二、近曲小管功能亢进
是
~1.5h 肾脏 80-160mg 160mg 400mg
否
~3.5h 肾脏 20-40mg 40mg 100mg
是
~0.8h 肝脏 1-2mg 2mg 8-10mg
1. 托拉塞米口服生物利用度高，不受食物影响，是 慢性心衰患者长期利尿治疗的较好选择（除外经 济因素） 2. 天花板剂量(ceiling dose)：在此基础上加大单次剂 量也不能得到更好的利尿效果，应考虑多次给药 3. 利尿剂交替使用时，应确保剂量对等 4. 傍晚尽量不选用托拉塞米 5. 呋塞米静脉换口服，应剂量加倍(生物利用度50%）
• 如果仍无足够尿量，且肺水肿加重，可以考虑 超滤
心衰患者利尿治疗中的注意事项
• 利尿剂可以迅速改善心衰患者的症状，提高生活质 量，但并不改善预后(托拉塞米有一些证据) • 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳 定），应转换为口服 • 注意监测电解质（钠、钾、镁、钙） • 低血压、肾功能恶化（肌酐、尿素氮上升），患者 出现脱水感往往是容量耗尽、达到干体重的标志， 应在及时减量，并考虑起始ACEI/ARB和β受体阻滞剂 治疗 • 长期使用应该和ACEI/ARB， β受体阻滞剂联用，降 低RAS系统对心脏、肾脏等器官的损害
三、髓袢细段功能亢进 • 1. 利尿剂制动(Diuretics braking):多次给药后 利尿剂疗效迅速下降 • 2. 加大利尿剂剂量 四、远曲小管增生 • 1. 钠潴留反弹(Rebound sodium retention):长 期使用利尿剂后远端肾单位增生，对钠的重 吸收增强 • 2.袢利尿剂联用噻嗪类利尿剂，同时阻断钠 离子在远曲小管的吸收 ，达到1+1>2的利尿 效果
分类
• • • • • • 袢利尿剂 噻嗪类利尿剂 醛固酮受体拮抗剂
渗透性利尿剂（甘露醇） 钠通道阻滞剂（阿米洛利，氨苯蝶啶） 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
袢利尿剂(loop diuretics)
• 抑制髓袢升支粗段的Na+K+Cl-同向转运体发挥利尿作用 • 用于各种严重水肿，预防肾衰竭，加速毒物排除 • 增加肾脏血流，肾衰竭时尤其明显（前列腺素依赖， NSAIDS会削弱其作用） • 呋塞米可以迅速扩张外周静脉（甚至先于利尿作用）， 降低前负荷，特别适用于左心衰竭伴有肺水肿的患者 • 托拉塞米和布美他尼的排钾作用较呋塞米托小一些，耳 毒性等副作用也相对较小 • 大剂量袢利尿剂快速静脉输入具有耳毒性（特别与氨基 糖苷类抗生素、万古霉素等具有耳毒性的药物连用时）， 应十分小心
• • • • • • • • • 核实患者出入量记录是否准确(体重) 利尿剂加量 不同袢利尿剂交替使用 袢利尿剂与噻嗪类/保钾利尿剂联用 口服转换至静脉 一天两次或多次给药，采用持续输注策略 限盐，停用NSAIDs 药物改善肾血流 超滤
2012年ECS心衰指南
• AHF诊断明确后立即静脉应用袢利尿剂，既往 口服者，可使用口服剂量的2.5倍剂量 • 静脉应用利尿剂后1~2小时尿量小于100mL者 （证实无梗阻），可加用双倍利尿剂（最大量 为呋塞米500mg，4小时内至少输注250mg） • 如果左室充盈压足够，双倍剂量没有反应，可 以应用多巴胺2.5μg/kg/min输注
利尿剂（一）
李彦 11月1日 北京大学第三医院Leabharlann Baidu剂科
References
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8e ESC Clinical Practice Guidelines 2012: Acute and Chronic Heart Failure Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure. JACC, 2010 Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
三种袢利尿剂作用特点的比较
呋塞米(furosemide) 托拉塞米(torsemide) 布美他尼(Bumetanide)
相对利尿强度 口服生物利用度
1 10–100%(平均50%)
3 80–100%
40 80–90%
是否受食物影响
半衰期 主要排泄途径 天花 板剂 量 肾功正常 CLCR 20–50 CLCR <20
1. 过度利尿会激活机体的神经内分泌调节系统，过量 的血管紧张素（抗利尿激素、醛固酮）等会加强对钠 的重吸收，甚至造成肾功能恶化。 2.“利尿后钠潴留(postdiuretic Na+ retention)”肾单位 局部的利尿剂浓度下降后，肾单位会开始反弹式的对 钠进行重吸收，甚至可以抵消之前的钠排泄作用 3. 一天多次给药（半衰期较短的利尿剂可以间隔6~8 小时，一天两次给药）/利尿剂持续输注（先给负荷剂 量让血药浓度尽量接近平台，之后持续输注使血药浓 度保持在较高水平） 4. 严格限盐