“钩活术”治疗知情同意书60本

“钩活术”治疗知情同意书

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一、今日拟定在局麻下行“钩活术”治疗________________________，

术中、术后可能出现的情况：

1、麻醉意外（麻药过敏、晕针反应等）；

2、心脑血管意外；

3、术中疼痛、术中出血、术后脂肪液化；

4、术后感染、术后血肿、术后反应、术后复发；

5、症状缓解不彻底，仍残留神经系统后遗症，如肢体麻疼等；

6、“钩活术”术后部分人无效果，极少数甚至不能控制而症状再加重;

7、对特殊病人一个疗程可能效果不明显（如椎管狭窄、多发性椎间盘突

出等）；

8、对疤痕体质病人术后可能留有疤痕疙瘩；

9、因“钩活术”是减压减张术，未到达椎管内，不能使狭窄的椎管变宽，

不能使突出的椎间盘回纳或祛除，增生的骨质仍然存在，所以“钩活术”后影像学检查无特异变化；

10、其他预料不到的情况。

二、术后注意事项（请遵医嘱执行）：

1、一般病人7~14天做一次，三次一个疗程；

2、术后最好相对卧床1～4天，腰椎病人更为重要，重病人多卧床，少

活动，4天去除敷料，湿热敷局部针眼位置。有其他情况马上到附近医院就诊；

3、颈椎病人注意调整颈部肌肉，不能久坐、久站、久视等，注意做颈保健

操，坚持枕颈椎保健枕，每天睡觉时，在保健枕上仰卧位15~20分钟，以后可以延续或随意（仰卧或侧卧），但头部始终不能离开保健枕；

4、腰椎病人要注意保护腰部，不做扭腰动作（如洗衣服、担水、搬麻袋、

扫地、拖地板、抱孩子、搬花盆等），带腰围佩戴1～3个月，卧硬板床，不做中、重体力劳动；钩活术治疗后大便时只能高位坐便，绝对不能蹲便，以防病情加重。

5、注意营养，增强体质，保护颈腰椎，防止复发；

6、饮食注意：禁烟酒、辛辣有刺激性食物，忌劳累，严禁受风着凉。

A 病人因颈椎病□/腰椎间盘突出症□/颈椎管狭窄症□/腰椎管狭窄症□/腰椎骨质增生症□/手术失败综合征颈□/腰□/骨性关节炎左□/右□/肩周炎左□/右□/慢性鼻炎□/慢性鼻窦炎□/老小遗尿□/强直性脊柱炎□/带疱后遗神经痛□/陈旧性脊柱损伤病□

自愿同意□接受第一次“钩活术”治疗。签名：年月日家属支持同意□第一次“钩活术”治疗。签名：年月日

B 病人因第一次术后症状明显好转□/好转□/稍有好转□/无效□自愿同意□接受第二次“钩活术”治疗。签名：年月日家属支持同意□第二次“钩活术”治疗。签名：年月日

C 病人因第二次术后症状明显好转□/好转□/稍有好转□/无效□自愿同意□接受第三次“钩活术”治疗。签名：年月日家属支持同意□第三次“钩活术”治疗。签名：年月日