“钩活术”治疗知情同意书60本
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
人用狂犬病疫苗接种知情同意书
人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。
潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。
我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。
发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。
目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。
被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。
因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。
伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。
3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。
②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。
狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。
一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。
禁止臀部注射。
接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。
接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。
牵引治疗知情同意书
牵引治疗知情同意书
患者及家属：
您好！牵引是为了帮助您最大程度治疗疾病，减轻痛苦。
为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合我们，遵从如下规定：
1、有严重心脏病、高血压病，严重的骨质疏松症，胸腰椎结核，胸腰椎化脓性感染、脊柱肿瘤者及孕产妇禁止使用。
2、治疗时您需要听从治疗师的安排，请不要随便使用仪器，以免发生意外。
3、治疗期间其他人员未经许可不得进入治疗室，同时请陪护人员听从治疗师安排，不要随意使用治疗器材。
4、治疗过程中如有胸闷，腰部明显胀痛等应及时告知操作人员。
5、治疗结束后部分病人会有暂时腰痛加重现象，平卧休息后可缓解。
6、牵引结束后卧床休息，最好用腰围保护腰部，症状缓解后积极进行腰部肌肉力量训练。
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
如果您对牵引治疗有疑议，请与经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您的病情。
为了不影响您的治疗和我们对您的服务，请您认真阅读了解上述情况，积极配合我们的工作，并签署牵引治疗知情同意书。
患者（家属）签名：＿＿＿＿＿＿治疗师签名：＿＿＿＿＿
时间：＿＿＿年＿＿月＿＿日。
颈椎 钩活术记录1
高台湿地新区医院
钩活术记录
姓名性别年龄岁科别中医床号病案号
钩活术治疗日期:年月日时分
术前诊断: 颈椎间盘变性
术后诊断: 颈椎间盘变性
中医疗法名称:钩活术
钩活术医师：
麻醉方式：0.25%利多卡因局部浸润性麻醉
钩活术治疗经过(术中出现情况及处理):
患者俯卧于钩活治疗床上，充分暴露颈项部，据影像学检查和临床表现确定C3+C4+风府穴+双凤池穴，常规消毒，0.25%的利多卡因16.0ml局部浸润性麻醉，常规铺无菌双孔洞巾，左手持无菌敷料固定，右手持已消毒灭菌的钩鍉针进行钩治，倒“八”字进入皮肤,钩提皮下组织、筋膜、肌肉、韧带，使局部穴位钩提基本通畅为基准，进针深度1.0㎝左右，然后挤压针孔周围使之少量出血1.0ml左右。
然后用5毫升无菌注射器抽取牛痘疫苗皮肤提取物3毫升和维生素B12注射液0.5毫克混合后，平均注射于钩治的穴位内。
局部针孔加压包扎按压1～2分钟。
钩治过程顺利，治疗后病人生命体征平稳，无异常不适感，局部无菌敷料加压包扎，步行回病房。
钩活术医师手签：
年月日时分。
(完整版)最新版康复治疗知情同意书
(完整版)最新版康复治疗知情同意书亲爱的患者及家属：您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。
本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。
请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。
一、治疗目的康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。
我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。
二、治疗过程康复治疗过程通常包括以下环节：1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。
在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。
2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。
治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。
3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。
三、治疗风险尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。
可能的风险包括：1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。
我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。
2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。
我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。
3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。
我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。
四、保密和隐私权我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。
除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。
五、同意和拒绝您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。
如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。
六、费用和支付康复治疗的费用将根据具体治疗方案和费用结构进行收费。
(完整word版)知情同意书(范例)
知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
中医治疗知情同意书
针灸知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。
为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。
一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。
二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。
三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。
四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况；五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶尔刺痛属正常现象；七.电针、TPD或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；八.针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；九.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗。
十.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；十一.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备；十二、在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责；十三、患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
十四、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
康复治疗知情同意书
胶州健慈医院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；5.电疗、热疗或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；6.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；7.运动治疗中因患者的年龄、以及生活习惯、既往病史等，可能存在心血管系统的危险因素，运动治疗可能诱发心源性猝死或心律失常、心绞痛，如发现不适应及时通知治疗师并终止康复治疗。
8.推拿、牵引以及关节矫正治疗具有较高的技术要求、家属及陪同人员请勿模仿，老年患者因骨质原因，易发生骨折或其他软组织损伤；9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；10.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；11.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；12.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；13.其他不常见的风险其它备注：经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
狂犬病疫苗使用知情同意书
狂犬病疫苗使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，严格按照要求全程接种狂犬病疫苗。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
但任何疫苗的预防保护效果都不能达到100%，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
接种对象：
咬伤后(暴露后)预防。
任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员，都必须接种本疫苗。
不良反应：
个别人接种后可产生不同程度的不良反应
注射12～24小时注射局部可出现轻微反应，如发红或轻度硬结，瘙痒，肿胀，这些不良反应可以在24～48小时自行消退
全身性反应有，全身不适，微热、头痛、头昏、疲乏无力。
一般不予处理，及可自行消退。
罕见不良反应：短暂中度以上发热反应。
注意事项：
狂犬病疫苗属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
特殊情况可电话咨询接种单位，必要时科赴医院诊疗。
按照以上规定的时间接种疫苗
以上内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（监护人）签字联系电话医师签字
接种单位（盖章）
年月日
本知情同意书一式两份（受种者和接种单位个持一份）请妥善保管1年。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
腋臭手术知情同意书
腋臭手术知情同意书知情同意书患者姓名：___，性别：女，年龄：23岁，婚否：未婚。
术前诊断：腋臭。
手术方式：腋臭切除术。
拟定麻醉方式：局麻。
拟定手术日期：2018年03月12日。
既往病史：有无手术史有□无□，有无传染病史（如肝炎、结核、HIV阳性等）有□（）无□，有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有□（）无□。
（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后可能会出现的风险及并发症，现告知如下：1、腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果，可能术后再次出现异味，需再次手术治疗的可能。
2、手术后腋部地遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。
3、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。
4、手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。
5、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性患者手术应避开月经期。
6、术后2周内避免上臂过早上举、外展和前后摆动，这样可减少术后出血。
术后不可沐浴，避免外出，保持皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖。
术后需予以预防感染治疗7-10天。
以上可能出现的意外及手术风险已告知患者和家属。
患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术。
在本记录单签字为证。
同时，我院郑重承诺，院方绝对尊重患者隐私权。
未经患者本人或监护人同意，不向第三方透露患者病情及病历资料。
211085225_钩活术对早期2型糖尿病患者糖代谢水平的影响
CH
I
NA
SNATUROPATHY,Feb
.2023,Vo
l
.31No
.3
钩活术对早期 2 型糖尿病患者
糖代谢水平的影响 ※
魏
【摘要】 目的:探究钩活术对早期 2 型糖尿病患者糖代
谢的影响。方法:将 80 例早期 2 型糖尿病患者随机分
为对照组与观察组,每组 40 例。对照组采用盐酸二甲
降 低 胃 肠 道 和 肝 肾 功 能 受 损 的 风 险 ,且 更 适 用 于 早
。钩活术是中医特异针疗
[
3]
。本研
[
45]
究 旨 在 探 究 钩 活 术 对 早 期 T2DM 患 者 糖 代 谢 水 平
的 影 响 ,现 报 道 如 下 。
※ 基金项目:河北省中医药管理局科研计划项目(
2019499)
双胍 治 疗,观 察 组 采 用 钩 活 术 治 疗。 治 疗 60d 后,比
较两组患者临床疗 效 和 治 疗 前 后 糖 代 谢 指 标 [空 腹 血
糖(
FPG)、餐 后 2 h 血 糖 (
2 h PG)、糖 化 血 红 蛋 白
(
HbA1c)],并评价 安 全 性。 结 果:观 察 组 总 有 效 率 为
92
.50% (
37/40),高 于 对 照 组 的 75
.00% (
30/40),差
异有统计学意义(
P <0
.05)。治疗后,两组患者 FPG、
2hPG、HbA1c 低 于 治 疗 前 (
P <0
.05),且 观 察 组 低
于对照组 (
P <0
.05)。 观 察 组 1 例 患 者 出 现 伤 口 渗
腋臭治疗知情同意书2(2020) -
腋臭治疗知情同意书XXXX医院手术/操作知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术/操作□是□否□根据愈合情况术前/操作准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术/操作中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术/操作后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
完整版)康复治疗知情同意书
完整版)康复治疗知情同意书XXX康复科为您提供住院康复治疗知情同意书。
在康复治疗过程中，我们将采用现代康复医学和临床医学为基础的治疗方法，包括完善辅助检查、麦肯基疗法、运动及作业疗法、步态训练、电疗法、言语治疗、吞咽训练、中医传统康复治疗、中西药物控制、健康教育、康复教育和心理支持治疗等。
我们将根据您的病情和体质制定科学合理的康复治疗方案，以促进患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，提高生活质量并回归社会。
在治疗或住院期间，可能会发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
我们将尽力避免这些并发症或意外情况的发生，但是需要向您和家属说明可能出现的情况：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、因多种因素导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、康复治疗可能诱发各种栓塞，严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
在治疗过程中，我们将密切关注您的身体状况和治疗效果，及时调整康复治疗方案，以达到最好的治疗效果。
如果您有任何疑问或担心，请随时与我们联系，我们将为您提供最专业的医疗服务。
8、患者出现吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
9、使用康复器械时或超负荷使用可能会引起损伤。
10、电疗时可能会出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落和色素沉着等不适症状。
11、接受针刺治疗时可能会出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、接受刮痧及拔罐治疗后，可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等不适症状，但这些都属于正常现象。
13、康复治疗过程中，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。
治疗知情同意书
治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
尊敬的患者，患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者目前诊断为：，根据病情需要，拟对患者进行以下治疗：
□妇科红光治疗仪（）□臭氧治疗仪（）□盆疗治疗仪（）□微波综合治疗仪（）□低频脉冲短波治疗仪（）□脉冲导融光能治疗系统（）□产后保宫康复治疗仪（）□上药□冲洗□雾化□灌注
患者知情选择同意：
医师已经告知我将要进行的治疗方式（物理治疗及仪器治疗），治疗费用及治疗后可能发生的并发症和风险，以及其他可替代治疗方法，并且解答了关于此次操作的相关问题，我并未得到治疗百分百成功的许诺。
我愿意接受治疗并同意在治疗过程中医师可以根据病情对预定的治疗方式进行调整，我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。
患者签字：患者家属签字：
日期：年月日。
2018年手术治疗知情同意书-实用word文档 (1页)
2018年手术治疗知情同意书-实用word文档
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手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
手术知情同意书最新版本
手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、2、3、4、手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。
我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可能危及生命；3、术中可能能发生大出血、失血性休克，危及生命；4、手术因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需要对相应的器官进行修补或重建；5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗；7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。
以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。
请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。
一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。
该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。
通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。
二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。
研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。
我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。
三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。
四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。
新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。
2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。
您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。
3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。
我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。
五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。
所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。
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“钩活术”治疗知情同意书
姓名性别民族年龄职业
住址省市县小区（镇）栋单元室（村）电话手机血压mmHg
一、今日拟定在局麻下行“钩活术”治疗________________________，
术中、术后可能出现的情况：
1、麻醉意外（麻药过敏、晕针反应等）；
2、心脑血管意外；
3、术中疼痛、术中出血、术后脂肪液化；
4、术后感染、术后血肿、术后反应、术后复发；
5、症状缓解不彻底，仍残留神经系统后遗症，如肢体麻疼等；
6、“钩活术”术后部分人无效果，极少数甚至不能控制而症状再加重;
7、对特殊病人一个疗程可能效果不明显（如椎管狭窄、多发性椎间盘突
出等）；
8、对疤痕体质病人术后可能留有疤痕疙瘩；
9、因“钩活术”是减压减张术，未到达椎管内，不能使狭窄的椎管变宽，
不能使突出的椎间盘回纳或祛除，增生的骨质仍然存在，所以“钩活术”后影像学检查无特异变化；
10、其他预料不到的情况。
二、术后注意事项（请遵医嘱执行）：
1、一般病人7~14天做一次，三次一个疗程；
2、术后最好相对卧床1～4天，腰椎病人更为重要，重病人多卧床，少
活动，4天去除敷料，湿热敷局部针眼位置。
有其他情况马上到附近医院就诊；
3、颈椎病人注意调整颈部肌肉，不能久坐、久站、久视等，注意做颈保健
操，坚持枕颈椎保健枕，每天睡觉时，在保健枕上仰卧位15~20分钟，以后可以延续或随意（仰卧或侧卧），但头部始终不能离开保健枕；
4、腰椎病人要注意保护腰部，不做扭腰动作（如洗衣服、担水、搬麻袋、
扫地、拖地板、抱孩子、搬花盆等），带腰围佩戴1～3个月，卧硬板床，不做中、重体力劳动；钩活术治疗后大便时只能高位坐便，绝对不能蹲便，以防病情加重。
5、注意营养，增强体质，保护颈腰椎，防止复发；
6、饮食注意：禁烟酒、辛辣有刺激性食物，忌劳累，严禁受风着凉。
A 病人因颈椎病□/腰椎间盘突出症□/颈椎管狭窄症□/腰椎管狭窄症□/腰椎骨质增生症□/手术失败综合征颈□/腰□/骨性关节炎左□/右□/肩周炎左□/右□/慢性鼻炎□/慢性鼻窦炎□/老小遗尿□/强直性脊柱炎□/带疱后遗神经痛□/陈旧性脊柱损伤病□
自愿同意□接受第一次“钩活术”治疗。
签名：年月日家属支持同意□第一次“钩活术”治疗。
签名：年月日
B 病人因第一次术后症状明显好转□/好转□/稍有好转□/无效□自愿同意□接受第二次“钩活术”治疗。
签名：年月日家属支持同意□第二次“钩活术”治疗。
签名：年月日
C 病人因第二次术后症状明显好转□/好转□/稍有好转□/无效□自愿同意□接受第三次“钩活术”治疗。
签名：年月日家属支持同意□第三次“钩活术”治疗。
签名：年月日。