围手术期输液

第三间隙缺失量
• 主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量 • 第三间隙缺失量与手术部位和方式有关 • 较小手术：2~3ml/kg/h • 中等手术：4~6ml/kg/h • 有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h
术中输液方案制定
术前病人评估，计算已缺失量 计算每小时生理需要量 计算禁食所致缺失 麻醉引起的相对血容量不足 术中出血及体液丢失 第三间隙丢失
其他因素对液体动力学的影响
• • • • 输液速度 药物 炎症 其他
围术期常用液体
常用晶体液
Na+ K+ Ca2
+
Cl-
渗透量
GS
PH
其他
0.9%NS
林格液 乳酸林格液 勃脉力 5%GS 5%糖盐水
154
147 130 140 154
4 4 5 -
6 3
154
157 109 98
286
6
273 294 253 360 50 50
术中输液目的
• 维持血液动力学稳定
• 保持组织有效灌注压
• 保证全身的氧供和氧耗 • 保持内环境稳定
术中输液 需解决问题
量
质
术中输液量
• 输液总量包括
1. 2. 3. 4. 5. 补偿性扩容 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失
补偿性扩容
• 麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增 加相对血容量不足 • 麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补充
阴 离 子
机体对水、电解质的调节
血浆渗透压
肾脏
低血压、低血容量 压力感受器兴奋
渗透压感受 器兴奋
ADH释放
抑 制 作 用
醛固酮
AGⅡ 口渴
抑 制 作 用
保钠利尿
抗利尿作用 饮水 ANP 细胞外液渗透压降低 循环血容量恢复正常
ANP
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
肾素 AG转换酶 氨基肽酶
• • • • • Q为液体滤过系数 K为毛细血管膜面积 pc为毛细血管静水压 pi为间质静水压 δ白蛋白反射系数 JⅠI为间质胶体膨胀压 JⅠc毛细血管胶体膨胀压
血浆容量扩充计算公式
• PVE = 输液量 × ( PV / VD )
PVE为血浆扩充量 PV为血浆容量 VD为液体分布容积
静态补液计算实例
6.5 7.4 4.5 4.5
乳酸根=28 醋酸根=27
-
154
复方乳酸钠 葡萄糖
130
4
3
109
560
50
5
常用胶体液
Na+ K+ Ca2+ ClPH 渗透量 胶渗压
5%白蛋白
2.5%白蛋白 血定安 海脉素 6%贺斯 10%贺斯
145±15
145±15 154 145 154 154
<2.5
<2 <0.4 5 6.2 125 145 154 154
动态分析液体动力学
• 通过物质平衡规律分析容量变化
• 测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量 扩张、转移和分布等。 • 测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量 BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn • 血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV输液量，UV为尿量 • 容量扩张效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV • 血管扩张或收缩指标 = IV – ( BVn –BV0 ) - UV
失血对液体动力学的影响
• 失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等 张液体存留在血管内增加 • Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml 三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清 除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间 延长
手术、创伤对液体动力学的影响
• 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响 液体动力学 • 使一室模型转变为二室模型 • 液体消除减少，易向外周室转运、分布
累积缺失量
• 累积缺失量= 生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和 第三间隙丢失量 • 根据临床症状、体征和对循环功能的影响 评估累积缺失量 • 累积缺失量主要在手术前纠正 • 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充
继续丢失量
• 术中失血：及时补充，以维持正常血容量 和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与 胶体比1∶1。符合输血指征应输血 • 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是 血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充 • 术中尿液以晶体液补充 • 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 • COP<15~17mmHg，需补充胶体
7.4
7.4 7.4 7.2 6.0 6.0
330
330 310 290 320 360
32~35
27~30 27 34 80
右旋糖酐40
右旋糖酐70
150
-
150
58
围术期输液
围术期输液经历变化
• • • • • 50年代，Moore主张严格限制输液量 60年代，Shires增加术中输液量 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾 90年代，血液保护、血液稀释 新世纪，液体代谢动力学指导输液
液体动力学模型
• 1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力 学的一、二室模型 • 2002年Drobin 建立液的三室模型，为分析 高渗、低渗液体的动力学提供方法 • 与传统的药代动力学模型不完全一致。药 物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位， 因此分布和目标容量是固定的
一室液体动力学模型
AG原
AGⅠ
较强缩 血管
AGⅡ
刺激中枢产生 肾上腺皮质球状带 渴感、ADH 、 兴奋和分泌醛固酮 交感兴奋 远曲小管和集 合管对水重吸 收增加
AGⅢ
作用与AG Ⅱ类似， 但不占主 导作用
肾上腺髓 质释放肾 上腺素
轻微缩 血管
调节远曲小管和集 合管上皮细胞的钠、 钾转动。刺激近球 小管保钠排钾
尿量减少
65％ 40％ 20％ 5％
60％ 40％ 15％ 5％
ECF分类
ECF 功能性ECF 组织间液 非功能性ECF
结缔组织水 跨细胞液 维持水 电解质平衡 维持水和电解质 平衡作用甚微
间隙概念
第一间隙 组织间液 在毛细胞血管壁 侧相互交换，处 于动态平衡
第二间隙 血容量
功能性ECF
第三间隙 损伤或炎症区域ECF 内脏血管张淤血 体液淤滞于体腔内 非功能性 ECF ， 不再与一、二间 隙有直接联系
V1
Kb
(v V ) Kr V
v1
V2
Kt
V2
二室液体动力学模型
• v1: 液体输入时，进入中 dv1 (v1 V1 ) (v1 V ) (v2 V 2 央液体间隙容量 ki kb k r kt ( ) • v : 外周室可膨胀液体间 2 dt V V1 V2 隙的容量 • V1和V2为中央和外周室 液体间隙靶容量 • Ki: 液体输入速率 dv2 (v1 V1 ) (v2 V2 ) • Kb: 中央室液体的基本 kt ( ) 消除速率 dt V1 V2 • Kr: 偏离V的系数 • Kt: 两室液体间隙和靶容 量的调离差值的系数
围术期输液
输液的基础知识
人体水分的分布比例
体液总量和分布(成人)
体液总量 (占体重60%)
ICF (40%) 血液 (5%) ECF (20%) 组织间液 (15%)
体液总量和分布
新生儿 1岁 2～10岁 成人
体液总量 细胞内液 细胞外液 组织间液 血浆
80％ 35％ 40％ 5％
70％ 40％ 25％ 5％
Starling机制
体液在血管内外的移动
• 体液在血管内外的 移动是由静水压和 胶体渗透压相互作 用的结果 • 晶体渗透压 (278.39mOsm/kg)
• 胶体渗透压 (1.61mOsm/kg， 25mmHg)
Starling定律
• Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc]
dv v V ki kb kr ( ) dt V
K Kii
V
Kb
(v V ) Kr V
V • v: 液体输入时，进入 可膨胀液体间隙容量 • V: 可膨胀液体间隙的 靶容量 • Ki: 液体输入速率 • Kb: 液体的基本消除速 率 • Kr: v偏离V的系数
二室液体动力学模型
Ki
麻醉对液体动力学的影响
• Connolly等研究显示： • 清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模 型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液 消除 • 在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但 液体主要是很快向外周室转运和分布，尿 量减少使液体消除有限
麻醉对液体动力学的影响
• 70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、 0.9%NS 或平衡液多少？
• 5%GS VD为全身液体容量 • VD=60%×70=42L 则输液量=500×42/3.5=6000
• 0.9%NS或平衡液 VD为细胞外液 • VD=20%×70=14L 则输液量=500×14/3.5=2000
三室液体动力学模型
• 一室和二室模型仅适 合于等渗或接近等渗 的液体 • 高渗或低渗液体将有 细胞内外间液体的转 移，则符合三室模型
(V3 v3 ) dv1 (v1 V ) ki kb k r f t k13 dt V V3 dv3 (V3 v3 ) k13 ft dt V3
Venule
15
Drainage by the lymphatic system P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary
• 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能 不全病人应注意血容量过多的危险
生理需要量
• • • • • 4 – 2 – 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充
每小时 需要量
生理需要量
• 实例：70kg体重病人每小时生理需要量为 • 4×10+2×10+1×50=110ml/h • 另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L
• Robert等研究显示： • 椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉 相似 • 蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖 酐，均基本呈二室模型 • 输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林 格氏液向外周室转运、分布更多
麻醉对液体动力学的影响
• 麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 ，诱 导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向 外周室转运、分布减少，有助于维持循环 功能稳定
麻醉手术对内分泌系统的影响
• • • • • • • 麻醉药物 麻醉方法 病人精神状态 手术刺激 低温 缺氧及二氧化碳蓄积 循环容量不足
液体动力学
液体静态动力学
Hydrostatic pres sure (mmHg)
35
25
பைடு நூலகம்
Arteriole P1
Interstitial space Capillary
输血指征
• • • • 美国NIH推荐Hb<60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L
输血指征
• 卫生部输血指南（2000年）
• Hb>100g/L • Hb <70g/L 不必考虑输血 应考虑输入浓缩红细胞
• Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其 他脏器器质性病变 • 急性出血量大于30%血容量可输入全血
举例
• 70kg男性病人，行胃大部位切除术， 术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于 第一、第二小时各出血约150ml、第 三小时出血50ml，手术历时4小时。 请制定术中输液方案
体液的组成
ICF 溶质(mmol/L)
Na+ K+ Mg2+ 10 150 40 HPO42SO42HCO3Pro-
ECF 溶质(mmol/L)
150 45 5
Na+ 140 K+ 4 Cl114 HCO3- 30
水占体重40%
水占体重20%
不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)
阳 离 子 电解质 Na+ K+ Mg2+ Ca2+ 总计 ClHCO3Pr其他 总计 血浆 142 4 1 2.5 149.5 104 24 14 7.5 149.5 组织间液 细胞内(骨髂肌) 145 10 4.1 159 1 40 2.4 <1 152.5 209 117 3 27.1 7 <0.1 45 8.4 154 152.5 209