腹水的鉴别诊断课件

• 随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常
见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综
合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、
破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血
倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹
水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有
腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假
性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，
多发性浆膜炎、Meigs综合学习征交流也PPT可伴发胸水。
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三、腹水诊断
• 首先确定腹水存在； • 其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性； • 再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。
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二、腹水的临床表现
• 腹水量少时可无明显的症状和体征。
• 腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于 1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时， 腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆， 重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成 慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。
• 腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中 量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。
• 如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳 房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察 其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬 结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌的 转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移 病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见 于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。
• 有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。
• 有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核 性腹膜炎。
• 肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。
• 除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病， 及一些全身性疾病所致的腹水。
• 一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝
硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；
女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区
生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应
考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与
丙肝相关肝病。
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（二）体检
• 看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但 腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动性 浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊 脐部呈浊音，提示可能有腹水。
以淋巴细胞、间皮细胞为主
细菌
可找到病原菌（有感染时）
一般无细菌
肿瘤细胞 反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水） 无
病因
70%炎性、恶性腹水
肝硬化腹水、心源性、肾源 性腹水
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表2 漏出液与渗出液的鉴别
感染性与非感染性腹水
项目
感染性腹水
细菌性
结核性
非感染性腹水 （非恶性）
外观
混浊―血性
清―浊―血性
• 腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现， 可由病因不同，腹水性质也有差异。
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一、腹水的发病机制
腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收 的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有 以下几种形成机制： • （一）血浆胶体渗透压降低。 • （二）液体静脉压增高。 • （三）淋巴流量增多、回流受阻。 • （四）肾脏水钠代谢异常。 • （五）腹膜血管通透性增加。 • （六）腹腔脏器破裂。
清
蛋白含量
＞25g/L
＞25g/L
＜25g/L
白细胞计数
（0.5～2） ×109/L
（0.1～2） ×109/L
＜0.25×109/L
中性粒细胞%
＞75%
＜25%
＜25%
淋巴细胞%
＜25%
＞75%
＞75%
葡萄糖含量
常低于血糖
常低于血糖
约与血糖相等
SAAG
＜11g/L
＜11g/L
＞11g/L
LDH
＞200u
（一）病史
• 肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水80%～90%。多数患者出现腹水前 已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有 病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主要 病因。
• 恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现 腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。
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（三）实验室检查
• 1．超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑 有少量腹水，可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、 门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断， 并可发现腹腔占位性病变。
• 2．诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验 室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊 断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约 有10%～27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染， 而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝 硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排 除肝硬化以外的病因所致的腹水。
＞200u
＜200u
腹水/血清LDH
＞0.6
＞0.6
＜0.6
ADA
（10.2±8.1）u/L ＞33u/L
（2.94±1.79）u/L
结核杆菌PCR检测 阴性
阳性
阴性
细菌涂片、培养 阳性率20%～50% 阳性率5～20%
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漏出液与渗出液的鉴别
鉴别项目
渗出液
漏出液
外观
不定，可为脓性、血性、乳糜性、 浆液性等
淡黄，浆液性
透明度
大多混浊
透明或微浊
比重
＞1.018
＜1.018
凝固
能自凝
不自凝
粘蛋白定性 阳性
阴性
蛋白含量 ＞30g/L
＜25g/L
白细胞计数 ＞0.5×109/L
＜0.1×109/L
细胞分类
急性感染时以中Βιβλιοθήκη Baidu粒细胞为主，慢 性感染以淋巴细胞为主
腹水的鉴别诊断
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概述
• 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹膜 脏层和壁层间起润滑与防护作用。
• 腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。 • 少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发现，
当腹水增多至1000～1500ml以上，才会引起症状和 体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻 重与个体差异有关。